Бактериальные пневмонии при ВИЧ и СПИД

Пневмония — группа различных по этиологии инфекционных болезней нижних дыхательных путей, характеризующаяся воспалением легочной ткани с преимущественной внутриальвеолярной воспалительной экссудацией и поражением интерстициальной ткани. Легочная патология при ВИЧ-инфекции является вторичной, развивающейся на фоне генерализованного иммунодефицитного состояния, так как клетки респираторного тракта не инфицируются ВИЧ непосредственно. Бактериальная пневмония при ВИЧ-инфекции развивается даже при относительно хороших показателях иммунного статуса (числе лимфоцитов CD4 более 200 кл./мкл). Однако по мере усугубления иммунодефицита, в частности при снижении числа CD4+ Т-клеток, риск их возникновения возрастает.

Пневмонии бактериальной этиологии, возникающие чаще одного раза в год, считаются СПИД-индикаторными болезнями и являются маркером прогрессирования этой болезни. Клиническая картина и прогноз при бактериальных пневмониях, возникающих у ВИЧ-инфицированных и у здоровых лиц, существенно не различаются, но бактериальные пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц наблюдаются чаще, чем в остальной популяции (до 25 раз).

Высокая частота пневмоний у ВИЧ-инфицированных лиц обусловлена, наряду с дефектом клеточного иммунитета, снижением продукции γ-интерферона — цитокина, активирующего макрофаги. Нарушения гуморального иммунитета (спонтанная пролиферация В-клеток и неспецифический синтез иммуноглобулинов) снижают защиту организма от капсульных бактерий. Развитию бактериальных пневмоний способствует также гранулоцитопения, развивающаяся при заражении стафилококками и грамотрицательными бактериями или являющаяся следствием лечения противоретровирусными или антинеопластическими препаратами.

Бактериальные пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных с выраженным иммунодефицитом протекают в более тяжелой форме, во многих случаях сопровождаются бактериемией и склонны к рецидивированию даже после адекватной терапии, плохо поддаются лечению антибиотиками и сопровождаются большей смертностью. Диагностика часто затруднена на стадии развития СПИДа, когда нередко наблюдается сочетание различных оппортунистических болезней.

Существует определенная взаимосвязь между характером иммунных нарушений и этиологией пневмоний. Гипогаммаглобулинемия (менее 2,0 г/л) повышает риск возникновения пневмоний, этиологическими агентами которых являются инкапсулированные бактерии, в частности Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. При глубокой нейтропении (число нейтрофилов ниже 500 кл./мкл) увеличивается риск инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, энтеробактериями и Aspergillus spp.

При снижении числа лимфоцитов CD4 ниже 500 кл./мкл у ВИЧ-инфицированных лиц резко возрастает риск развития туберкулеза, ниже 200 кл./мкл — риск инфекций, вызванных Pneumocystis jiroveci, Histoplasma capsulatum и Cryptococcus neoformans, ниже 50 кл./мкл — риск инфекций, вызванных Mycobacterium avium-intracellulare и цитомегаловирусом. Постоянный прием глюкокортикоидов предрасполагает к возникновению туберкулеза и нокардиоза.

По этиологии внеболъничные инфекции распределяются примерно следующим образом: Streptococcus pneumoniae (30-95%), Mycoplasma pneumoniae (до 30% у лиц до 45 лет, до 9% у лиц старше 45 лет), Haemophilus influenzae (5-18%), Chlamydia pneumoniae (2-8%), Legionella pneumophila (2-10%), Staphylococcus aureus (менее 5%), Moraxella catarrhalis (1-2%), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (менее 5%) и в 20-30% случаев пневмонии неустановленной этиологии.

При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями среди грамположительной микрофлоры выступают Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, анаэробные бактерии, среди грамотрицательной микрофлоры — Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, а также Pneumocystis jiroveci, грибы Aspergillus spp., Candida spp., вирусы.

Частоту развития бактериальных пневмоний у больных ВИЧ-инфекцией достаточно трудно определить по ряду причин. У части больных бактериальный процесс в легких может развиваться еще до обнаружения у них ВИЧ-инфекции. Многие ВИЧ-инфицированные пациенты получают триметоприм-сульфаметоксазол (ТМР-SMX) для профилактики или лечения пневмоцистной пневмонии, что затрудняет диагностику и определение этиологии бактериальной пневмонии. Кроме того, бактериальные пневмонии часто имеют нозокомиальное происхождение.

Длительное и интенсивное курение сигарет, потребление инъекционных наркотиков ВИЧ-инфицированными больными следует относить к отягощающим факторам риска возникновения пневмоний. У таких категорий лиц хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) не редкость и при отсутствии иммунодефицита, поэтому и бактериальные пневмонии в таких случаях могут развиваться при содержании CD4 Т-лимфоцитов в количестве 300-350 кл./мкл. ВИЧ-инфицированные лица, употребляющие внутривенные наркотики, имеют почти в четыре раза выше риск возникновения пневмонии, чем ВИЧ-отрицательные наркоманы.

Этот риск увеличивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда уровень CD4 Т-лимфоцитов значительно снижается. Курение нарушает местный иммунитет в легких: оно подавляет фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов, уменьшает количество лимфоцитов CD4 в альвеолах и подавляет продукцию важнейших провоспалительных цитокинов — ИЛ-1 и ФНО-α. У курящих ВИЧ-инфицированных лиц риск развития пневмонии и летальность повышаются в два-три раза.

- Читать далее "Возбудители и течение бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных лиц"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.9.2020

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.