а) Пневмококковая пневмония. Возбудителем является Streptococcus pneumoniae (пневмококк), у которого выделено более 90 различных серотипов. При наиболее тяжелых формах пневмонии выделяют пневмококки серотипов I, II, III. Источником инфекции может быть больной или здоровый бактерионоситель без всяких клинических проявлений болезни. Лица с ВИЧ, из-за дефектов клеточного и гуморального иммунитета, особенно восприимчивы к инфицированию инкапсулированными бактериями, включая пневмококк, который является одним из самых распространенных бактериальных патогенов у ВИЧ-инфицированных детей и взрослых. Среди них частота пневмококковой пневмонии и бактериемии соответственно в 10 и 100 раз выше, чем в общей популяции населения, а летальность достигает 30-50%. Рецидивирующая пневмококковая инфекция может быть первым клиническим проявлением инфекции ВИЧ. В зависимости от реактивности макроорганизма она может протекать в виде очаговой (бронхопневмонии) или долевой (или с поражением двух сегментов), с типичным распространением процесса на плевру (плевропневмония), выраженной острой дыхательной недостаточностью и тяжелой интоксикацией. Прогноз и частота рецидивов пневмонии зависит от стадии ВИЧ-инфекции. Учитывая высокий риск летальных исходов у больных пневмонией с содержанием CD4-клеток менее 200 кл./мкл, лечение их лучше проводить в стационаре. Критерии диагностики пневмококковых пневмоний у ВИЧ-инфицированных лиц не отличаются от таковых в общей популяции.

б) Стафилококковые пневмонии, основным возбудителем которых является S. aureus, сопровождаются развитием деструктивных изменений в легочной ткани, где очень быстро возникают очаги некроза (в некоторых участках легких образуются мелкие ателектазы), формируются полости распада («стафилококковые буллы») и создаются условия для распространения инфекции на плевру (фибринозно-гнойные наложения).

Нередко мелкие очаги абсцедирующей пневмонии сливаются, и процесс захватывает целую долю. Стафилококковая пневмония в основном является внутрибольничной инфекцией.

Заболевание протекает остро с высокой фебрильной лихорадкой (иногда с гипертермией — 40-41°С), ознобами, болями в грудной клетке, кашлем, с обильными выделениями гнойной мокроты, выраженными симптомами интоксикации: головной болью, спутанностью сознания, менингеальными симптомами.

Пневмонии, вызванные S. aureus, могут возникать как самостоятельное заболевание (первичные) или как осложнение других болезней (вторичные). На фоне ВИЧ-инфекции развитие вторичной стафилококковой пневмонии происходит вследствие генерализации гнойной инфекции в организме (остеомиелита, отита, пиодермии и др.).

Смертность при стафилококковых пневмониях составляет 25-30%, бактериемия — 25-40%, гематогенные метастазы — до 80%.

в) Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) в большинстве случаев является причиной внутрибольничных пневмоний, количество которых среди ВИЧ-инфицированных пациентов невелико. Инфекции, вызванные Р. aeruginosa, у иммунокомпрометированных пациентов нередко протекают очень тяжело, склонны к диссеминации процесса и абсцедированию, нередко осложняются пневмотораксом. У больных ВИЧ-инфекцией пневмонии, вызванные Pseudomonas spp., возникают на поздних стадиях, когда количество лимфоцитов CD4 не превышает 100 кл./мкл. Описана внебольничная молниеносная пневмония у больных с низким числом Т-лимфоцитов. Ферменты Р. aeruginosa разрушают ткани макроорганизма и создают условия, способствующие дальнейшему размножению бактерий и их внедрению в ткани, проникновению возбудителя в кровоток, гематогенной диссеминации инфекции и развитию сепсиса. Такие пневмонии плохо поддаются терапии в связи с множественной резистентностью возбудителя к антибактериальным препаратам.

г) Поражение легких, вызываемое Nocardia asteroides, у ВИЧ-инфицированных лиц встречается все чаще. Nocardia spp. относится к аэробным актиномицетам, клетки представлены тонким ветвящимся мицелием, распадающимся на палочковидные и кокковидные элементы, не образующие друз. Защиту от нокардий обеспечивает клеточный иммунитет, поэтому у больных с иммунодефицитом риск легочного и системного нокардиоза повышен. Внедрение N. asteroides через дыхательные пути чаще всего приводит к поражению легких в форме множественных абсцессов, склонных к слиянию без инкапсуляции, с быстрой диссеминацией возбудителя из первичного легочного очага. У пациентов со сниженной активностью нейтрофилов и ослабленным иммунитетом может развиваться фульминантная легочная форма нокардиоза. Высокая летальность (достигает 50%) во многом обусловлена поздней диагностикой и, как следствие, поздним началом лечения. Клинические проявления нокардиоза легких очень вариабельны. У больных определяют лихорадку, кашель, одышку, боли в грудной клетке. Рентгенологически находят поражение верхних долей легких в виде полостей, усиления легочного рисунка или интерстициальных инфильтратов, могут определяться плевральный выпот и увеличение лимфоузлов в корне легкого. У лиц с выраженной иммуносупрессией заболевание иногда проявляется как острый молниеносный некротический пневмонит, который может привести к смерти прежде, чем бывает установлен диагноз.

Диагностика нокардиоза основывается на обнаружении возбудителя в мокроте, в материале, полученном в ходе трансбронхиальной биопсии, и биопсии лимфоузлов. У ВИЧ-инфицированных лиц нокардиоз встречается в основном на стадии развития тяжелого иммунодефицита.

д) Rhodococcus equi (прежнее название — Corynebacterium equi) — не образующая спор грамположительная бактерия, внутриклеточный паразит, распространенный повсеместно во внешней среде. Сначала этот микроорганизм был известен как возбудитель заболеваний у молодых лошадей, поэтому представлял интерес только в ветеринарии, однако в последние 20 лет он все чаще и чаще обнаруживается у людей, в основном у больных с тяжелым иммунодефицитом, с числом Т-лимфоцитов CD4 менее 50 кл./мкл. В окружающую среду возбудитель попадает вместе с фекалиями животных, при высыхании которых в ветреную погоду R. equi разносится воздухом. Поражения легких, вызванные R. equi, в основном диагностируют у тех ВИЧ-инфицированных лиц, которые имеют контакт с сельскохозяйственными животными. Легочный родококкоз, кроме типичной пневмонии, может проявляться абсцессом легкого, плевритом и эмпиемой плевры, пневмотораксом, кровохарканьем и легочным кровотечением. Частым симптомом является образование каверн, в основном в верхних долях легких. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка с образованием полостей, нередко плевральный выпот.

Лучший способ выявления родококков — посев мокроты и крови. Для уточнения диагноза бывают необходимы биопсия и/или торакоцентез.

Поздняя диагностика, неадекватное лечение, иммунодефицитный фон способствуют хронизации процесса, при недостаточно продолжительном этиотропном лечении у ВИЧ-инфицированных лиц возможны рецидивы.

е) Гемофильная палочка, палочка Афанасьева-Пфейфера (Haemophilus influenzae) — условно-патогенная, грамотрицательная неподвижная палочковидная бактерия. Наибольшее значение в патологии человека имеет капсулообразующая Н. influenzae type b (HIb), на долю которой при развитии пневмонии и др. системных заболеваний приходится 95% случаев. Более выраженная патогенность этих штаммов связана с тем, что инкапсулированные бактерии обладают антифагоцитарной активностью. Источником и резервуаром инфекции является только человек — больной или здоровый носитель с локализацией возбудителя на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Его можно выделить из носоглотки у 90% носителей, причем наиболее вирулентный тип b составляет около 5% всех выделенных штаммов. Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Носительство сохраняется даже при высоком титре специфических антител и при назначении высоких доз антибиотиков. В последние годы все чаще инфекция поражает иммунокомпрометированных взрослых лиц. Пневмония может проявляться в виде очагового или долевого поражения, очень часто (до 70%) сопровождается гнойным плевритом (у детей), может осложняться гнойным перикардитом, воспалением среднего уха.

Воспалительные изменения обычно локализуются в нижних долях легких: единичные очаги, быстро сливаясь, могут захватывать всю долю легкого. Нередко отмечается затяжное течение. Возможно, этому способствует наличие у гемофильной палочки общих антигенов с легочной тканью. Возможен исход в хроническую пневмонию. Возбудитель, распространяясь путем гематогенной диссеминации, может поражать суставы и другие органы, протекая по типу сепсиса. Для диагностики заболеваний, ассоциированных с гемофильной палочкой, применяют бактериологические методы исследования крови, мокроты, плевральной и суставной жидкости, мочи, но при этом надо иметь в виду, что микроорганизм плохо растет на искусственных питательных средах. Разработаны методы ПЦР-диагностики.

ж) Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера) поражение органов дыхания вызывает редко. Однако в последние годы частота клебсиеллезов возросла. Этому способствует широкое использование антибиотиков, иммунодепрессантов, ВИЧ-инфицирование и др.

Источниками возбудителя инфекции являются больной человек и бактерионоситель. Возможно как эндогенное, так и экзогенное заражение.

У ВИЧ-инфицированных лиц клебсиеллезная (фридлендеровская) пневмония начинается внезапно с повышения температуры тела, озноба, кашля с мокротой и одышки. Мокрота может быть вязкой и кровянистой, физикальные и гематологические изменения скудные. Характерно несоответствие между температурной реакцией, физикальными данными и общим тяжелым состоянием. Рентгенологически клебсиеллезная пневмония является лобарной, в половине случаев поражается несколько долей. Пневмония чаще правосторонняя верхнедолевая с тенденцией к абсцедированию. Быстро, через 3-4 дня, в зоне инфильтрации наступает распад с образованием множественных абсцессов (поэтому и выделяется много кровянистой мокроты), возможна диссеминация процесса. Осложнения клебсиеллезной пневмонии чаще локальные (обусловленные склонностью микроба вызывать некроз): плевральный выпот и эмпиема (появляются через неделю), абсцессы легких (в 16-50% случаев). В крови у 2/3 больных отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, у 1/3 число лейкоцитов в норме. Прогностически неблагоприятным признаком является развитие лейкопения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и выделения возбудителя из мокроты, крови, мочи, цереброспинальной жидкости пациента. Реакции связывания комплемента или агглютинации с аутоштаммом клебсиелл в динамике болезни при четырехкратном нарастании титров антител подтверждают этиологию заболевания.

з) Legionella pneumophila. В большинстве случаев развитие заболевания обусловлено L. pneumophila 1-й серогруппы (до 91,5%). При ВИЧ-инфекции многократно увеличивается риск инфицирования представителями рода Legionella со слабой вирулентностью. Путь передачи — воздушно-капельный, основной фактор передачи — мелкодисперсный водный аэрозоль. Легионеллы распространяются медицинским оборудованием для аэрозольной терапии, а также в душевых помещениях, бассейнах и помещениях, снабженных «влажными» системами кондиционирования. У лиц с нарушением иммунного статуса возможно заражение малыми дозами возбудителя при микроаспирации контаминированной воды. Инфекция не контагиозна, носительство и персистенция не описаны.

Клинически выявить пневмонию, вызванную L. pneumophila, трудно. Практически у всех пациентов наблюдается повышение температуры тела, достигающее в 20% случаев 39-40°С. В 20-50% случаев перед началом лихорадки возникает диарейный синдром: разлитая боль в животе, тошнота, рвота, понос и урчание в кишечнике, что симулирует острую кишечную инфекцию. На 2-3-й день болезни появляются легочные симптомы — кашель (у 95% больных), выраженная одышка, реже — боли в грудной клетке при дыхании. Часто развивается дыхательная недостаточность. В крови отмечают лейкоцитоз ((10-12) х 10⁹ кл./л) со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ до 60 мм/ч и тромбоцитопению. В целом, в отличие от классической пневмококковой пневмонии, при легионеллезной пневмонии «мало слышно, но много видно», т.е. мало физикальных данных, зато выражены рентгенологические. У иммунокомпрометированных лиц часто наблюдают формирование полостей распада и прикорневую аденопатию, разрешение инфильтрата при легионеллезе продолжается до 6 месяцев, у них же возможно поражение других органов и систем.

Летальность при легионеллезной пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц достигает 25%. Для специфического подтверждения диагноза ставят РНИФ. Чувствительность этого метода при анализе мокроты 70%, а специфичность 95%. Материал для исследования получают посредством транстрахеальной аспирации. Обнаружение антигена легионелл в моче — достаточно быстрый (ответ через 3 ч) и высокочувствительный тест, который рассматривают как «золотой стандарт» в диагностике этой пневмонии. Окончательный диагноз ставят ретроспективно по 4-кратному росту титра антител в парных сыворотках (до и после лечения), а также по положительным результатам лечения макролидами.

и) Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) до недавнего времени считались нормальными обитателями слизистых оболочек верхних дыхательных путей, однако за последние 10-15 лет накоплены убедительные данные об их участии в развитии различных заболеваний. Инфицирование М. catarrhalis происходит эндогенноза счет распространения возбудителя с прилегающих участков слизистых оболочек, однако механизмы развития этих инфекций достоверно не изучены. Как возбудитель внутрибольничных инфекций М. catarrhalis распространяется контактным путем. Среди взрослого населения в большинстве случаев М. catarrhalis обнаруживают при ларингитах, бронхитах и пневмониях у пациентов с иммуносупрессией, обычно старше 50 лет, давно курящих, страдающих ХОБЛ или раком легкого. Пневмония, обусловленная М. catarrhalis, обычно расценивается как среднетяжелая, отмечается кашель со значительным количеством гнойной мокроты, больные отмечают боль, усиливающуюся при дыхании. Температура тела в большинстве случаев не превышает 38°С, количество лейкоцитов в пределах 10 х 10⁹ кл./л. На основании клинических, лабораторных и рентгенологических данных отличить пневмонию, вызванную М. catarrhalis, от пневмококковой невозможно. У больных СПИДом пневмония, вызванная М. catarrhalis, может осложниться сепсисом.

к) Респираторный хламидиоз — системное убиквитарное инфекционное антропонозное заболевание, обусловленное облигатным внутриклеточным паразитом Chlamydophila pneumoniae. У людей, контактирующих с птицами, возможно возникновение пневмонии, вызванной С. psittaci.

Хламидийная пневмония может быть очаговой, сегментарной или долевой (несколько чаще в правой нижней доле), реже двусторонней, или проявить себя мигрирующими легочными инфильтратами. Важными симптомами являются увеличение печени и селезенки, а также очень высокая СОЭ — до 60 мм/ч. Микробиологическое подтверждение хламидийной инфекции трудное, посевы положительны приблизительно в 50% случаев. Родоспецифический липополисахарид может быть обнаружен в РСК. Диагноз подтверждают серологическим методом при выявлении четырехкратного повышения титра антител в сыворотке крови больного. В последние годы разработаны специфические ИФА тест-системы, направленные на выявление видоспецифических антител классов G, А, М к С. pneumoniae. Однако трактовка результатов этого метода затруднительна, так как антитела к С. pneumoniae часто выявляются у здорового населения. Продолжительное присутствие короткоживущих IgA может служить индикатором манифестации хронической инфекции. IgG, является наиболее распространенным субклассом G-антител к С. pneumoniae.

Более активно начато использование различных модификаций ПЦР.

л) Mycoplasma pneumoniae в последние годы привлекает большое внимание исследователей. В структуре внебольничных пневмоний доля заболеваний, вызванных М. pneumoniae, возросла и варьирует в пределах 5-50%. Воздушно-капельный путь передачи возбудителя реализуется при условии тесного и длительного контакта, который создается в закрытых и организованных коллективах. Являясь мембранными паразитами, микоплазмы фиксируются к эпителиальным клеткам и на их поверхности осуществляют свою жизнедеятельность. Инфекционный процесс протекает в латентной или манифестной формах.

Считается, что микоплазменная инфекция у ВИЧ-инфицированных лиц выявляется в 2 раза чаще, чем у иммунокомпетентных. У взрослых пневмония, вызванная М. pneumoniae, достигает 25% и выше в зависимости от уровня CD4Т-клеток (100 и меньше кл./мкл), значительно чаще этот возбудитель обнаруживается у ВИЧ-инфицированных детей.

Клиническими особенностями микоплазменной пневмонии, которая относится к группе атипичных пневмоний, является постепенное начало болезни с возможным продромальным синдромом в виде респираторного комплекса с головными и мышечными болями и постепенным нарастанием температуры до фебрильного уровня, хотя не исключается и бурное начало. В начале болезни могут быть диспептический синдром, миалгии, артралгии, увеличение шейных лимфоузлов, экзантема. Кашель па-раксизмальный, коклюшеобразный, обычно непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты, выражены астения и проливная потливость. При типичном течении болезни рентгенологически выявляют односторонние нижнедолевые очаговые и многоочаговые изменения паренхимы в виде размытых теней без четких границ. Реже встречается двусторонняя и верхнедолевая локализация патологического процесса. Возможны рецидивы вследствие появления новых очагов.

Диагноз подтверждается серологическими (РНГА, РСК, ИФА) или молекулярно-генетическими (ПЦР) методами. Серологические исследования проводятся с использованием парных сывороток, взятых с интервалом 10-15 дней, что затрудняет принятие оперативных решений, необходимых в ранние сроки болезни. Более объективным считается сочетание методов ПЦР и ИФА.

Иногда микоплазменная пневмония развивается в ассоциации с другими возбудителями (Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis и др.).

У больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных лиц заболевание может вызывать Mycoplasma incognitos. Заболевание проявляется лихорадкой, интоксикацией, лимфаденитом, диареей, пневмонией, явлениями сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности.

Особенности диагностики пневмоний различной этиологии

При оценке тяжести клинического течения у ВИЧ-инфицированных больных наряду с общепринятыми клиническими и лабораторными критериями (размер инфильтрата, плевральный выпот, гемодинамические параметры, внелегочные поражения) имеет значение количество CD4 Т-лимфоцитов. Снижение его до уровня менее 100 кл./мкл сопровождается многократным увеличением летальности.

Доказательным методом диагностики пневмоний являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография.

Рентгенологическое обследование легких имеет ограниченную чувствительность (данные неспецифичны) для раннего выявления легочной инфекции у больных с иммунодефицитом. В этих случаях более полезна компьютерная томография. Так, на фоне фебрильной нейтропении КТ легких верифицирует пневмонию на 20% чаще и на 5 дней раньше, чем рентгенография легких. У пациентов с ВИЧ-инфекцией дополнительно выполняют посев венозной крови, микробиологическое исследование мокроты, фибробронхоскопию. Последняя является наиболее информативной.

Во время бронхоскопии получают образец легочной ткани, как для гистологического исследования, так и для посева. Биопсия под прямым визуальным контролем дает возможность получать материал для исследования непосредственно из пораженных участков и обеспечивает самые точные диагностические результаты. В частности, откашливаемая мокрота не подходит для выявления анаэробов, поэтому материал для микробиологического исследования получают путем транстрахеальной аспирации или биопсии.

Критерии тяжести течения пневмоний при ВИЧ-инфекции

Случаев клинически и инструментально подтвержденной пневмонии у ВИЧ-инфицированных, классифицированных как имеющих легкое течение, в клинической практике почти не бывает. Любую из подтвержденных пневмоний в остром периоде расценивают как средней степени тяжести или тяжелого течения, и всегда существует опасность недооценки тяжести клинического течения, что непременно скажется на адекватности лечения и исходе заболевания. Пневмонии тяжелого течения характеризуются следующими клиническими признаками:

• двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония; наличие полостей распада, плеврального выпота;

• быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 ч наблюдения);

• тяжелая дыхательная недостаточность; ЧДД более 30 в мин;

• нарушение сознания;

• систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.;

• диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт. ст.;

• пульс более 125 ударов в минуту;

• лейкопения менее 4,0 х 10⁹ кл./л или гиперлейкоцитоз более 20,0 х 10⁹ кл/л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%; гематокрит менее 30%, содержание гемоглобина ниже 90 г/л;

• олигурия или проявления острой почечной недостаточности;

• внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.);

• бактериемия или полиорганная недостаточность с метаболическим ацидозом (pH < 7,35) и коагулопатией.

Пневмония классифицируется как тяжелая при наличии 3-4 вышеперечисленных признаков.

- Читать далее "Лечение бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных лиц"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.9.2020