Бартонеллез объединяет группу заболеваний человека, вызываемых бактериями семейства Bartonellaceae (до 1993 г. — Rochalimaea). Бартонеллезная инфекция проявляется разнообразно как по тяжести клинического течения, так и по длительности процесса — от злокачественных форм (лихорадка Оройя) до легких местных расстройств лимфо- и кровообращения (болезнь кошачьей царапины). У ВИЧ-инфицированных больных, а также у больных с иммунодефицитами различного генеза или после трансплантации органов нередко развивается клиническая форма генерализованной инфекции, называемая бациллярным ангиоматозом (висцеральным пелиозом, пелиозом печени).

а) Этиология. Род Bartonella включает 9 патогенных для человека видов. Возбудитель открыт в 1909 г. ученым из Перу Alberto Barton. У ВИЧ-инфицированных людей заболевания вызывают В. henselae (названа так в честь доктора Дианы Хенсель), В. clarridgeiae, В. quintana. Бартонеллы — факультативные внутриклеточные паразиты. Микроскопически бартонеллы представлены короткими грамотрицательными палочками. При окрашивании по Романовскому-Гимзе приобретают краснофиолетовый цвет, для выявления в биоптатах тканей применяют метод серебрения по Warthin-Starry.

По характеру питания бартонеллы являются аэробными гематотрофами, растут на 5% кровяном агаре при температуре 35-37°С в присутствии 5-10% углекислого газа. Рост колонии первичной культуры появляется через 9-15 дней. Их можно культивировать в платяных вшах (В. quintana), кошачьих блохах (В. henselae). В организме чувствительных хозяев бартонеллы растут на поверхности клеток, а также внедряются и заселяют эритроциты и эндотелиальные клетки сосудистой системы и эндокарда.

б) Экология и эпидемиология. Болезнь Карриона, возбудителем которой является В. bacilliformis, открытая одной из первых среди других видов бартонелл, эндемична и распространена в строго ограниченном географическом регионе — в Колумбии, Перу и Эквадоре. Основным резервуаром возбудителей этого вида считается человек, их передача осуществляется москитами. В природе В. bacilliformis циркулируют среди мышевидных грызунов, крыс, вызывая у них бессимптомную инфекцию с длительным многомесячным бактерионосительством.

Более распространенными, по-видимому, являются В. henselae, В. clarridgeiae — возбудители болезни кошачьих царапин (доброкачественного лимфоретикулеза), переносчиками которых являются кошачьи блохи. Появились сообщения о возможной роли в возникновении этой инфекции и В. eovis, В. koehlerae, В. quintana. Заболевший человек для окружающих не опасен.В. clarridgeiae была сначала выделена от кошки ВИЧ-инфицированного больного, страдающего бактериальным ангиоматозом, а позднее и от больного болезнью кошачьей царапины, что явилось доказательством патогенности этого микроорганизма для человека.

Входные ворота — царапины кожи, нанесенные кошкой, и конъюнктива глаз. Фактор передачи — слюна кошек. Возможно также инфицирование при укусах кошачьих блох.

Сообщения о В. quintana как причины оппортунистической инфекции у ВИЧ-инфицированиых лиц появились в начале 1990-х годов. В. quintana — возбудитель траншейной лихорадки, переносчиком которой являются платяные вши человека. Серологические и молекулярно-генетические исследования в разных странах, в том числе и в России, выявили скрытую циркуляцию возбудителя среди населения и его наличие в популяции вшей.

в) Патогенез. Бартонеллы способны вызывать пролиферацию сосудистого эндотелия. Разрастание эндотелия и новообразования сосудов приводят к клиническим проявлениям в виде перуанской бородавки (verruga peruana) и бактериального ангиоматоза. Биологической особенностью бартонелл является их уникальная способность стимулировать пролиферацию клеток эндотелия и рост мелких сосудов в их капиллярной части, что и приводит к ангиоматозу.

г) Клиническая картина бартонеллеза варьирует в зависимости от вида возбудителя, но даже и среди больных, инфицированных одним и тем же видом, клиника может быть неодинаковой.

У ВИЧ-инфицированных В. henselae стимулирует эндотелиальную вазопролиферацию, что приводит к формированию обширных болезненных опухолей кожи, лимфатических узлов, соединительной ткани, костей, костного мозга, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мозга. В месте внедрения происходит размножение бартонелл и формируется первичный аффект. При выраженном иммунодефиците в печени и селезенке могут формироваться обширные геморрагические кисты.

В анамнезе больных имеются указания на контакт с кошкой (у 95% больных), наличие первичного аффекта и появление регионарного лимфаденита (чаще через 2 недели).

У ВИЧ-инфицированных бартонеллез может протекать в виде:
• бактериального (бациллярного) ангиоматоза кожи;
• пелиоза печени (peliosis hepatis);
• паренхиматозного пелиоза (поражение печени и селезенки);
• бартонеллезного сепсиса.

д) Бактериальным (бациллярным) ангиоматозом называют генерализованную форму доброкачественного лимфоретикулеза. Встречается почти исключительно у больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа, обычно с числом лимфоцитов CD4+ менее 200 в 1 мкл крови. При ангиоматозе кожи появляются одиночные или множественные безболезненные мелкие папулы красного или пурпурного цвета, беспорядочно расположенные на различных участках туловища, конечностях, голове и лице.

Бактериальный ангиоматоз впервые был описан в 1983 г. у ВИЧ-инфицированного больного, впоследствии у больных с иммунодефицитами другого генеза и у людей после трансплантации органов. В 1993 г. возбудителями бациллярного ангиоматоза были признаны бартонеллы В. hensalae и В. quintana.

При бактериальном ангиоматозе могут поражаться практически любые органы и системы, но наиболее часто кожа. Реже наблюдаются подкожные узелки, поражения костей (остеомиелиты), эндокардит, поражение глаз и бактериемия, проявлением которой служит лихорадка неясной этиологии у ВИЧ-инфицированных с низким количеством лимфоцитов CD4 (< 50 кл./мкл). В процесс могут вовлекаться висцеральные органы. При генерализации инфекции возможно развитие асептического менингита, энцефалита, хронического нарушения функции ЦНС, проявления которых могут сочетаться с острыми психическими расстройствами. У ВИЧ-инфицированного больного описан случай лабораторно подтвержденного бациллярного ангиоматоза толстой кишки, протекающего с колитическим синдромом.

При высоком уровне СИ4-лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией могут развиваться очаговые поражения лимфатических узлов, печени или селезенки, аналогичные проявлениям болезни кошачьих царапин у здоровых людей. Известны случаи сочетания бациллярного ангиоматоза и саркомы Капоши при развитии СПИДа. Очень часто клинически провести дифференциальную диагностику этих заболеваний невозможно.

У большинства больных при наличии ВИЧ-инфекции отмечается хроническая форма бартонеллеза продолжительностью несколько месяцев или лет с проявлениями бациллярного ангиоматоза и интермиттирующей бактериемией.

Кожные проявления бактериального ангиоматоза в равной степени обусловлены В. henselae и В. quintanae. В. henselae является основным возбудителем при висцеральной патологии. Подкожные и костные поражения, неврологические расстройства чаще связаны с инфицированием В. quintanae.

е) Вариантом течения бациллярного ангиоматоза является бациллярный пурпурный гепатит (bacillary peliosis hepatitis) или «пелиоз» (от греч. peliosis — «темный», «пурпурный»), при котором у пациентов появляются симптомы поражения печени и изменение цвета ее паренхимы. Характерно появление воспалительных инфильтратов, в состав которых входят крупные макрофаги с базофильной цитоплазмой. В цитоплазме макрофагов и за ее пределами выявляются многочисленные микроорганизмы. В печени формируются патологические множественные, нерегулярно расположенные, заполненные кровью полостные (лакунарные) образования, которые могут выявляться также в селезенке, лимфатических узлах и других органах.

У ВИЧ-инфицированных больных развитие пелиоза печени связывают с инфекцией, вызванной В. henselae и В. quintana.

Для диагностики используют ПЦР, из серологических методов — ИФА в парных сыворотках, чувствительность которого достигает 88%, специфичность 94%. Однократное выявление антител к В. henselae в титре 1:512 или четырехкратное нарастание титра в течение 2-4 недель является диагностическим критерием острой инфекции. Можно использовать микроскопию исследуемого материала, окрашивая мазки по Граму или Романовскому-Гимзе, гистологическое изучение биоптата папулы или лимфатического узла с окрашиванием срезов методом серебрения по Warthin-Starry. Вырастить культуру этих микроорганизмов очень сложно; однако иногда это удается. Кровь в пробирках с ЭДТА центрифугируют для разрушения клеток и затем делают посев на кровяной агар, инкубируют более 3 недель.

ж) Терапия бациллярного ангиоматоза включает назначение эритромицина по 500 мг 4 раза в сутки перорально или азитромицина 0,5 г один раз в сутки, рифампицина 0,9 г/сут в два приема. Препаратом второго ряда является доксициклин (по 100 мг 2 раза в сутки).

При поражении костей рекомендуют комбинированное применение фторхинолонов и рифампицина, длительность антибактериальной терапии устанавливается по клиническому течению (2-4 мес. и более). Эффект от антибиотикотерапии не всегда явно выражен, однако при наличии иммунодефицита при поражении паренхиматозных органов или бактериемии антибиотики показаны.

з) Первичная профилактика. ВИЧ-инфицированные не должны контактировать с кошками, особенно с котятами.

- Читать далее "Пневмоцистоз (пневмоцистная пневмония) при ВИЧ и СПИД"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.9.2020