Оппортунистические заболевания — основная причина поражений и летальных исходов у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Их развитие и течение определяют клиническую картину и тяжесть заболевания. Оппортунистические инфекции у больных ВИЧ-инфекцией — уникальная группа заболеваний, отличающихся по ряду свойств не только от внутрибольничных инфекций, но и от инфекций, развивающихся при других иммунодефицитных состояниях. Эта уникальность заключается как в частоте встречаемости той или иной оппортунистической инфекции, так и в особенностях клинического течения, отношении к используемой терапии и т.д.

Например, частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в среднем превышает 50%, а у больных с другими иммунодефицитными состояниями составляет 1-5%. Манифестные формы инфекций, вызванных микобактериями птичьего комплекса (Mycobacterium avium complex) и криптоспоридиями, регистрировались ранее лишь в редчайших случаях. До 1979 г. в США было зарегистрировано менее 20 случаев диссеминированной инфекции Mycobacterium avium. Об остром гастроэнтерите, связанном с криптоспоридиями, в мировой литературе до наступления «эры СПИДа» имелись лишь единичные сообщения. В настоящее время в США у 4-5% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции развивается микобактериоз, вызываемый М. avium complex, в Африке до 60% больных страдают криптоспоридиозом, приводящим к полному истощению и гибели.

Оппортунистические инфекции имеют протозойную, грибковую, бактериальную и вирусную природу. Известен также один вид гельминтов-«оппортунистов» — стронгилоид кишечный (Strongyloides stercoralis — кишечная угрица). Как один из оппортунистических агентов у больных СПИДом в зоне Карибского бассейна фигурирует чесоточный клещ (Sarcoptes scabiei).

Наиболее важные представители простейших — токсоплазма, кишечные кокцидии (криптоспоридии), изоспоры. В последние годы приобретают все большее распространение у больных ВИЧ-инфекцией лейшмании, трипаносомы и циклоспоры. Так, висцеральный лейшманиоз регистрируют у 2-7% больных ВИЧ-инфекцией в эндемичных для висцерального лейшманиоза районах. Трипаносомоз пока еще мало распространен среди больных ВИЧ-инфекцией и имеет значение в основном для регионов Карибского бассейна, Южной и Центральной Америки, где имеются природные очаги американского трипаносомоза.

За последние 10-15 лет у больных ВИЧ-инфекцией часто обнаруживают микроспоридии, которые могут вызывать широкий спектр клинических проявлений — от бессимптомного течения до тяжелой диссеминированной инфекции с грубыми органными поражениями. Они поражают желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, ЦНС, глаза, скелетную мускулатуру и др.

Токсоплазма может быть поставлена на первое место по важности среди простейших — возбудителей оппортунистических поражений: токсоплазмоз развивается у 18-20% больных на поздних стадиях болезни. Пневмоцисты, по последним данным отнесенные к грибам, продолжают быть самым характерным серьезным проявлением ВИЧ-инфекции по своей частоте и летальности. В странах Западной Европы и Северной Америки почти у 80% больных на поздних стадиях болезни развивается пневмоцистная пневмония в случаях, когда не проводится профилактическое лечение. Уровень смертности от нее составляет до 25%.

Среди грибов в качестве оппортунистических агентов следует выделить и грибы рода Candida. У больных ВИЧ-инфекцией они могут вызвать поражение любого органа, начиная с кожи и заканчивая тяжелыми проявлениями эзофагита, гастроэнтерита, колита или фунгемией. К наиболее значимым грибам-оппортунистам относятся и Cryptococcus neoformans. Частота криптококкоза у больных ВИЧ-инфекцией составляет 10-12% (в США). В последние годы все большее значение как оппортунистический агент приобретают аспергиллы. Поражения, вызванные ими, чаще обнаруживаются на аутопсии, однако описаны и тяжелые клинически выраженные варианты поражения легких, головного мозга, миокарда, щитовидной железы, селезенки, почек.

К эндемичным оппортунистическим микозам относятся гистоплазмоз и кокцидиоидоз. Очаги гистоплазмоза зарегистрированы не только в Южной Америке, но и в Юго-Восточной Азии, Новой Зеландии, Франции, Италии, Румынии, Швеции, Германии. Кокцидиоидоз распространен в США, Мексике, Бразилии. Эндемичным для некоторых районов США, Центральной и Южной Америки, хотя и менее распространенным, является бластомикоз. В США появились сообщения о больных ВИЧ-инфекцией, осложненной паракокцидиоидомикозом. В основном это больные с пневмоцистной пневмонией, не получавшие профилактического лечения. Клинически у них отмечали высокую температуру, сыпь, увеличение паренхиматозных органов, а летальность достигала 30%. В США описаны случаи зигомикоза (мукормикоза), которые протекали у ВИЧ-инфицированных лиц либо как локальный процесс с поражением кожи, почек, легких, базальных ганглиев, либо в виде генерализованной инфекции с летальностью до 40%.

Оппортунистические паразитозы и микозы становятся все более распространенными, и отчетливо выявляется следующее:

• стали регистрировать новые для человека паразитозы (например, микроспоридиоз), при которых могут развиваться разные по спектру поражения — от бессимптомной инфекции до тяжелых проявлений диссеминированного процесса;

• среди уже известных простейших и грибов (токсоплазмы, аспергиллы, криптококки) чаще стали выделять виды, проявляющие свойства микроорганизмов-оппортунистов;

• некоторые микроорганизмы становятся возбудителями ВБИ. Например, пневмоцисты (которые и раньше были значимыми в проблеме внутрибольничных инфекций), а также токсоплазмы и висцеральный лейшманиоз, которые могут передаваться при переливании крови, трансплантации костного мозга и других органов.

Из бактериальных инфекций наибольшее значение в настоящее время имеет туберкулез, который приобрел эпидемическое распространение даже в тех странах, где в последние десятилетия отмечалось существенное снижение заболеваемости. В РФ число больных с туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции составляет от 40 до 60% среди больных с другими вторичными заболеваниям. От туберкулеза умирают более 50% больных на стадии СПИДа. Растет число больных с микобактериозами, вызванными нетуберкулезными микобактериями.

Причиной бактериальных пневмоний чаще всего бывает Streptococcus pneumoniae, реже регистрируются пневмонии, вызванные стафилококками, гемофильной палочкой, клебсиеллами.

Из других бактериальных поражений у больных ВИЧ-инфекцией следует отметить бациллярный ангиоматоз как проявление бартонеллезной инфекции, который можно охарактеризовать как генерализованную форму болезни кошачьих царапин.

Лидирующим по частоте и значимости оппортунистическим вирусным заболеванием является цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). Развиваясь на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусные поражения периферической и центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, легких, глаз занимают одно из первых мест среди причин смерти больных. Часто регистрируются поражения, вызванные вирусами простого герпеса I и II типов, Varicella Zoster, однако среди причин летальных исходов они пока фигурируют редко.

Ранее саркома Капоши считалась наиболее значимой среди опухолей, однако после установления этиологической роли вируса простого герпеса VIII типа она отнесена к вирусным поражениям. Наиболее актуальными опухолями в настоящее время являются различные лимфомы (ходжкинского и неходжкинского типов). После внедрения в широкую клиническую практику высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) саркома Капоши стала регистрироваться значительно реже.

Сроки развития различных оппортунистических заболеваний тесно связаны с выраженностью иммунодефицита: большинству из них присуща своя «очередность». Наиболее ранним клиническим показателем прогрессирующего иммунодефицита является кандидоз слизистых оболочек вплоть до поражения пищевода и кишечника при усугублении иммунодефицита. За ним следуют бактериальные пневмонии, туберкулез легких, герпетические поражения. При более глубоком поражении иммунной системы развиваются локализованная саркома Капоши, лимфомы, тяжелые грибковые инфекции, в том числе пневмоцистная пневмония, внелегочный и генерализованный туберкулез. Затем, как правило, развиваются рецидивы пневмоцистной пневмонии, генерализованная саркома Калоши, криптококковый менингит, токсоплазмозный энцефалит, цитомегаловирусная инфекция, атипичные микобактериозы. Это далеко не весь спектр оппортунистических заболеваний, «преследующих» больных.

У 30-50% ВИЧ-инфицированных лиц имеет место сочетание различных оппортунистических поражений, что утяжеляет их течение, затрудняет диагностику и лечение. Некоторые оппортунистические агенты становятся резистентными к применяемому лечению.

В РФ среди контингента ВИЧ-инфицированных лиц увеличивается и число граждан, у которых развиваются поздние стадии болезни, при которых в основном и происходит манифестация оппортунистических заболеваний. Нами изучается спектр оппортунистических (вторичных) заболеваний с начала регистрации первого случая ВИЧ-инфекции на территории страны.

В РФ у ВИЧ-инфицированных лиц регистрируют различные оппортунистические болезни. Наибольшее число из них приходится на туберкулез, цитомегаловирусную инфекцию, церебральный токсоплазмоз, тяжелые проявления кандидоза.

Следует отметить, что структура вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией в РФ в течение последних лет изменилась по ряду причин:

• в конце 90-х появился церебральный токсоплазмоз, который ранее среди больных ВИЧ-инфекцией не регистрировался;

• в последние годы чаще стали встречаться лимфопролиферативные заболевания, пневмоцистная пневмония;

• значительно уменьшилось число случаев саркомы Капоши (СК), что связано прежде всего с внедрением в широкую практику высокоактивной антиретровирусной терапии, а у половины пациентов с наличием СК отмечен регресс заболевания.

Основными причинами смерти больных при СПИДе в настоящее время являются: туберкулез (легких и внелегочный) — 66,5%, тяжелые проявления кандидоза (эзофагит, висцеральные поражения) — 12,0%; 7,1% приходится на ДМВИ, пневмоцистную пневмонию, церебральный токсоплазмоз, лимфопролиферативные заболевания. Среди причин смерти значительную часть составляют нерасшифрованные вторичные заболевания (22,4%) и «изнуряющий синдром» (6,8%).

Следует отметить значительный рост числа ВИЧ-инфицированных лиц на поздних стадиях болезни. Они доживают до тяжелых проявлений оппортунистических заболеваний, не зная о своем ВИЧ-статусе. Лечение таких больных представляет большие трудности из-за поздней диагностики ВИЧ-иифекции и оппортунистических поражений, тяжелого характера их течения и частого сочетания нескольких заболеваний на фоне выраженного иммунодефицита. Кроме лечения вторичного заболевания, таким больным необходимо назначение ВААРТ, на фоне которой улучшаются показатели иммунитета.

Далее мы представляем наиболее актуальные вторичные поражения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции.

- Читать далее "Туберкулез и другие микобактериальные инфекции при ВИЧ и СПИД"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.9.2020