Увеличение числа пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции в РФ приводит к тому, что все у большего числа этих больных, инфицированных микобактериями туберкулеза (МВТ), развивается туберкулез. Только за последние годы число больных с вновь выявленным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, увеличилось с 1407 (2004 г.) до 9253 (2009 г.). При этом туберкулез в 66,5% случаев стал основной непосредственной причиной смерти умерших от ВИЧ-инфекции.

Европейское региональное бюро ВОЗ относит Россию к числу стран с наиболее неблагоприятной ситуацией по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией.

Прогноз дальнейшего распространения туберкулеза крайне неблагоприятен. Предпосылкой к этому служат высокая инфицированность населения МВТ, распространение ВИЧ преимущественно среди граждан из групп высокого риска заболевания туберкулезом (наркозависимые, лица, находящиеся в учреждениях СИН). Среди этого контингента также высока распространенность микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.

У большинства здоровых людей, заразившихся МВТ, не развивается активного заболевания. Но ВИЧ-инфекция, поражая иммунную систему, создает условия для развития туберкулезного процесса и его перехода в активную форму. Чаще всего МВТ поражает легкие, но может вызвать поражения мозговых оболочек, мозга, костей, лимфатической системы и почек. В настоящее время в России среди больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в 80% случаев регистрируются ранние стадии ВИЧ-инфекции, а в 20% — поздние. Туберкулез является причиной госпитализации более 60% больных на стадии ВИЧ-инфекции. У них чаще регистрируют генерализованный туберкулез (54%); у 35% — легочный, у 11% — внелегочный. При тяжелом угнетении иммунитета даже легочный туберкулез часто протекает атипично (например, реже наблюдается типичная локализация процесса в верхушках легких). Приблизительно у 1/3 больных поражаются лимфатические узлы, чаще шейные, подмышечные, внутригрудные, несколько реже паховые. Шейные лимфатические узлы увеличиваются уже через 2-4 недели от начала заболевания. Развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных по мере болезни часто сопровождается уменьшением размеров периферических лимфатических узлов (если они были увеличены). Поэтому повторное их увеличение (или первичное увеличение у больных без лимфаденонатии) может указывать на вероятное развитие туберкулеза.

Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остается достаточно высоким, могут ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у больных без ВИЧ-инфекции. На этом этапе у больных доминируют обычные проявления легочного туберкулеза: развиваются верхнедолевые инфильтративные и, реже, очаговые процессы, часто с распадом. Специфическая терапия туберкулеза в этой фазе ВИЧ-инфекции достаточно эффективна.

По мере снижения количества CD4-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных лиц наряду с легочными поражениями, вызванными микобактериями, часто обнаруживают внелегочную локализацию туберкулеза. При этом отмечают отрицательные кожные реакции на туберкулин, как проявление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и относительную редкость образования каверн. На стадии СПИДа развиваются наиболее тяжелые формы туберкулеза: сочетание легочной и внелегочной локализаций, менингит, генерализованный процесс. Изменения в легких отличаются более частым развитием прикорневой лимфаденопатии, милиарными высыпаниями, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. Верхние отделы легких поражаются реже, характерные для туберкулеза каверны и ателектазы также редки. На рентгенограмме легких выявляют диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии. Развитие генерализованных форм туберкулеза у ряда больных может сопровождаться развитием септического шока. Нарушения обмена, характерные для больных СПИДом, еще более изменяют характер течения и проявления туберкулеза. При этом процесс очень быстро прогрессирует, лечение редко бывает эффективным.

Туберкулез на фоне СПИДа часто сочетается с другими оппортунистическими заболеваниями, такими как пневмоцистная пневмония, цитомегаловирусная пневмония, саркома Калоши и др.

Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводят в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, которые утверждены приказом М3 РФ № 109 от 21.03.03 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Как правило, курс интенсивной химиотерапии составляет 2-3 мес. и включает изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин. Продолжают лечение 2-3 препаратами, его длительность составляет до 12 мес.

У больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции лечение необходимо сочетать с ВААРТ (обычно начинают противотуберкулезную терапию, а в последующем через 1-3 недели добавляют антиретровирусные препараты).

Инфекции, вызванные другими микобактериями при ВИЧ и СПИД

У больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа основными этиологическими факторами развития диссеминированного микобактериального процесса, кроме М. tuberculosis, являются нетуберкулезные микобактерии, которые ранее были известны как возбудители хронических медленно прогрессирующих легочных заболеваний у людей с предшествующими поражениями легких (например, с эмфиземой легких). К ним относятся М. avium, М. intracellulare, М. kansasii, М. fortuitum, М. xenopi и др. Основную часть (до 90%) составляют М. avium и М. intracellularе, которые объединены в группу М. avium-complex (MAC). У больных с ВИЧ-инфекцией диссеминированные процессы, обусловленные М. avium, встречаются значительно чаще, чем вызванные М. intracellulare. Указанные микроорганизмы имеют эндемичное распространение среди водоплавающих птиц и широко распространены в окружающей среде — воде и почве. Эти микобактериозы неконтагиозны. Заражение человека происходит либо аэрогенным путем, либо через желудочно-кишечный тракт или поврежденные кожные покровы. Эти микобактерии менее вирулентны, чем М. tuberculosis, и для развития заболевания требуется значительное подавление иммунной системы. Диссеминированная МАС-инфекция развивается, как правило, уже на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (перехода в СПИД), вслед за другими вторичными поражениями.

До начала широкого применения антиретровирусной терапии развитие инфекции, вызванной микобактериями, диагностировали почти у 40% больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа. У большинства больных заболевание развивается при содержании CD4-клеток менее 0,5х10⁹/л. Эти поражения протекают обычно в виде диссеминированного заболевания и характеризуются неспецифическими проявлениями генерализованной инфекции — лихорадкой (более 40°С), диареей, увеличением паренхиматозных органов, развитием кахексии, в ряде случаев ночными потами. Возможно развитие очаговых поражений в виде лимфаденитов различной локализации (шейные, паховые, брюшные лимфоузлы), остеомиелита (позвонков), артритов, поражений кожи. При ультразвуковом исследовании часто регистрируют увеличение размеров печени и селезенки. При наличии микобактериозов у пациентов выявляют анемию, лейкоцитопению, тромбоцитопению, обнаруживают повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ). Предположение о микобактериальной этиологии заболевания обычно возникает при исключении других оппортунистических поражений у иммунокомпрометированных больных.

Подтвердить диагноз микобактериоза можно на основании выделения М. aviumintracellulare из крови, пунктата костного мозга, биопсийного материала. Обнаружение микобактерий в кале, мокроте или бронхоальвеолярном лаваже при отсутствии клинической симптоматики может свидетельствовать только о колонизации микобактериями слизистых оболочек.

Пациентам показано назначение комплексной терапии, включающей макролиды (кларитромицин или азитромицин) в сочетании с этамбутолом и рифабутином. Азитромицин предпочтительней, так как меньше влияет на систему цитохрома Р450. В качестве резервных препаратов применяют амикацин, фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин) и клофазимин. Продолжительность терапии, как правило, составляет не менее 6 месяцев. При одновременном использовании ВААРТ лечение микобактериоза можно прекратить после повышения количества CD4⁺-лимфоцитов (более 100 клеток/мкл).

Профилактика микобактериоза проводится у пациентов при числе CD4-лимфоцитов менее 0,05 х 10⁹/л (рифабутин, азитромицин, кларитромицин).

- Читать далее "Бактериальные пневмонии при ВИЧ и СПИД"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.9.2020