Особенность течения бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных лиц с иммунодефицитом предполагает лечение их в стационарных условиях при любой степени тяжести болезни. Следует всегда учитывать, что риск бактериальных пневмоний возрастает с падением числа CD4 Т-клеток. Снижение его до уровня менее 100 кл/мкл сопровождается шестикратным увеличением летальности. Лечению пневмоний лучше поддаются больные с более высоким содержанием CD4 Т-лимфоцитов.

Важнейшим условием эффективного лечения пневмоний у таких больных является систематический и адекватный прием антиретровирусных препаратов. В данном случае необходимо подчеркнуть, что эпизодическое антиретровирусное лечение не препятствует развитию пневмонии. Лечение бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных лиц должно быть комплексным, при котором кроме антиретровирусных препаратов и антибиотиков предусматривается патогенетическое и симптоматическое лечение.

Общие принципы антибактериального лечения пневмоний

Основу лечения пневмонии составляет применение антибактериальных препаратов. В подавляющем числе случаев начальный выбор антимикробного препарата, когда этиологический фактор еще не известен, проводят эмпирически. В этом случае при выборе антибиотика следует ориентироваться на окраску мазка по Граму, данные клинического и рентгенологического обследования. Любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений и летальности.

Наличие грамположительных диплококков в мазке мокроты указывает на высокую вероятность наличия пневмококка, грамотрицательная флора предполагает присутствие гемофильной, синегнойной или кишечной палочек, клебсиелл.

Общим правилом антибиотикотерапии пневмоний является проведение целенаправленной монотерапии. Однако в случаях тяжелого течения пневмонии, резкого иммунодефицита, смешанной инфекции рациональна комбинация антибиотиков.

Длительность лечения антибиотиками у ВИЧ-инфицированных пациентов, как правило, составляет более 3 недель.

При проведении антибактериальной терапии необходимо помнить, что:

• цефалоспорины как препараты первой линии при обычной пневмонии не показаны, так как спектр их действия очень широк, и они могут вызвать серьезные изменения нормальной микрофлоры организма;

• большинство хинолонов не назначают при внебольничных пневмониях, так как они недостаточно эффективны в отношении пневмококков;

• препараты из группы аминогликозидов не активны в отношении пневмококков, поэтому их широкое использование при проведении эмпирической терапии неоправданно. Назначение их показано в случаях подтвержденной или подозреваемой грамотрицательной флоры;

• без клинических показаний (ВИЧ-инфицированные пациенты, перенесшие пневмоцистную пневмонию, или с количеством CD4+ < 200 кл./мкл) не следует включать в схему лечения ко-тримоксазол, так как большинство пневмококков к нему резистентны;

• не следует прибегать к частой смене антибиотиков, это ведет к формированию к ним резистентности.

Прогноз и исход ВИЧ-ассоциированных пациентов при возникновении бактериальных пневмоний зависит от возможно быстрой и точной диагностики и адекватной антибиотикотерапии.

В последнее время для предупреждения рецидивов пневмококковой пневмонии рекомендуется вакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной (Pneumovax™). Этой вакциной рекомендуется иммунизировать всех ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 более 200 кл./мкл. Считается, что при содержании CD4 Т-лимфоцитов ниже 200 кл./мкл иммунный ответ может быть недостаточным. По другим сведениям, полной корреляции между количеством CD4 Т-лимфоцитов и полноценностью иммунного ответа на вакцинацию не существует. Имеются сведения, что после вакцинации возможно повышение вирусной нагрузки РНК ВИЧ. Выявлен положительный эффект, снижающий частоту рецидивов пневмококковой инфекции, у лиц, принимающих бисептол с целью профилактики пневмоцистной пневмонии.

- Читать далее "Бартонеллез при ВИЧ и СПИД"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.9.2020