Инфекция протезированного сустава — острая или хроническая инфекция, возникающая вследствие контаминации операционного поля во время эндопротезирования суставов или распространения инфекционного процесса с окружающих тканей контактным путем в послеоперационном периоде.

Проблема профилактики и лечения гнойных осложнений у больных, перенесших эндопротезирование и реэндопротезирование суставов, приобретает чрезвычайную актуальность в связи с увеличением количества проводимых операций как во всем мире, так и в нашей стране. Ежегодно в мире выполняется 400-500 тысяч тотальных замещений только тазобедренного сустава. Несмотря на постоянную модернизацию конструкций эндопротезов и совершенствование техники оперативного вмешательства, число послеоперационных гнойных осложнений после эндопротезирования крупных суставов колеблется в пределах от 0,2 до 58,5%. Эти осложнения характеризуются тяжестью и длительностью течения, трудностью лечения, большими материальными и моральными издержками и не всегда благоприятным исходом.

При анализе микробиологических исследований материала от больных, оперированных по поводу инфекционного процесса в области эндопротезированного тазобедренного сустава, получены следующие данные. Микрофлора в монокультуре высеяна у 61,4% больных: у 59,1% пациентов монокультура аэробов, у 2,3% — анаэробов. Различного характера ассоциации получены у 38,6%, из них ассоциации аэробов — у 10,2%, аэробно-анаэробные ассоциации — у 26,1%, анаэробно-анаэробные ассоциации — у 2,3% больных.

Из операционного материала патологического очага 88 больных выделено 137 культур микроорганизмов. Грамположительные аэробные микроорганизмы выявлены у 80 (58,39%) пациентов, из них 48 (35,04%) — в монокультуре, 13 (9,5%) — в аэробно-аэробных ассоциациях, 19 (13,87%) — в аэробно-анаэробных ассоциациях. При этом в 37 (27%) случаях обнаружен S. aureus, в монокультуре — в 27 (19,7%) случаях, в 5 (3,65%) случаях — в аэробно-аэробных ассоциациях, в 5 (3,65%) случаях -в аэробно-анаэробных. S. epidermidis выделен в 20 (14,6%) случаях: в монокультуре — 14 (10,22%), в аэробно-аэробных ассоциациях — 2(1,46%), аэробно-анаэробных -4 (2,92%). На питательных средах выделено 13 (9,5%) штаммов Streptococcus spp.: в монокультуре — в 1 (0,73%) случае, в 5 (3,65%) случаях — в аэробно-аэробных ассоциациях, в 7 (5,11%) случаях — в аэробно-анаэробных.

Enterococcus spp. выявлен в монокультуре в 2 (1,46%) случаях, в 1 (0,73%) случаях — в аэробно-аэробной и 1 (0,73%) случае — в аэробно-анаэробной ассоциации. Всего выделено 100 (73%) аэробных микроорганизмов, из них в монокультуре — 52 (37,96%) штамма, 19 (13,87%) — в аэробно-аэробных ассоциациях, 29 (21,17%) — в аэробно-анаэробных. Грамотрицательная аэробная микрофлора обнаружена в 20 (14,6%) случаях: в монокультуре — в 4 (2,9%) случаях, в аэробно-аэробных ассоциациях — в 6 (4,38%) случаях, в аэробно-анаэробных в 10 (7,3%) случаях. Р. aeruginosa выявлена в 3 (2,19%) случаях: в 1 (0,73%) случае — в аэробно-аэробной ассоциации, в 2 (1,46%) случаях — в аэробно-анаэробных; Enterobacter spp. — от 10 (7,3%) пациентов: в монокультуре — от 2 (1,46%), в аэробноаэробных ассоциациях — от 3 (2,19%), в аэробно-анаэробных — от 5 (3,65%); Е. coli обнаружена в 5 (3,65%) случаях: в монокультуре — 1 (0,73%) случай, в аэробно-аэробных — 2 (1,46%) случая, аэробно-анаэробных ассоциациях — 2 (1,46%) случая; Klebsiella spp. выделена от 2 (1,46%) больных, в монокультуре — от 1 (0,73%), в аэробно-анаэробной ассоциации — от 1 (0,73%).

Из гнойного очага в области эндопротезированного тазобедренного сустава у 88 больных выделено 37 штаммов анаэробных бактерий, что составляет 27% от общего числа высеянных микроорганизмов. Из них в монокультуре — 2 (1,46%), в анаэробно-аэробных ассоциациях — 31 (22,6%), анаэробно-анаэробных ассоциациях — 4 (2,29%).

При анализе результатов микробиологических исследований у больных с инфекцией эндопротезированного тазобедренного сустава установлено, что этиологическим фактором инфекции в большинстве случаев (61,4%) являются монокультуры бактерий. Среди ассоциаций микроорганизмов, составляющих 38,6%, преобладают аэробно-анаэробные (26,1%), что указывает на необходимость создания при культивировании бактерий как аэробных, так и анаэробных условий.

Присутствие в исследованном материале из гнойного очага анаэробных бактерий (27%) свидетельствует об их потенциальной роли в развитии гнойно-воспалительного процесса в области эндопротезированного сустава.

В числе микроорганизмов-возбудителей инфекции у больных с нагноениями в области эндопротеза тазобедренного сустава более половины составляют грамположительные аэробы (58,4%), из них на долю бактерий рода Staphylococcus приходится 47,4%.

Среди грамотрицательных бактерий при нагноении в области эндопротеза чаще обнаруживаются представители семейства Enterobacteriaceae (12,4%).

Наличие указаний в анамнезе пациента на имеющийся или ранее имевшийся гнойно-воспалительный процесс, а также на те или иные оперативные вмешательства на заинтересованном суставе значительно повышают риск развития гнойных осложнений после эндопротезирования и особенно реэндопротезирования данного сустава. К «группе риска» в смысле развития гнойно-септических осложнений после операции эндопротезирования можно отнести больных, страдающих сахарным диабетом, постоянно или периодически принимающих гормональные препараты, имеющих иммунодефицит какого-либо звена иммунитета.

К факторам, непосредственно предрасполагающим к возникновению инфекции в области эндопротеза, относят:
• нарушение местного кровообращения вследствие грубой травматизации тканей во время операции;
• своевременно не дренированную послеоперационную гематому;
• краевой некроз послеоперационной раны;
• оставление в ране инородных тел (салфетка и др.), металлов;
• нарушение асептики и антисептики во время оперативного вмешательства;
• расшатывание или разрушение компонентов эндопротеза в послеоперационном периоде;
• отсутствие адекватной антибактериальной профилактики и лечения.

При обследовании больных используют клинический, лучевые, включающие рентгенографию и контрастную фистулографию, и микробиологический методы.

Клинический метод обследования позволяет оценить походку больного и необходимость использования дополнительной опоры при передвижении, определить длину конечности, объем и болезненность движений в тазобедренном и коленном суставах, наличие и количество свищей, характер отделяемого из них.

При развитии инфекции в области эндопротезированного тазобедренного сустава появляются боли при движении, лихорадка в зависимости от остроты процесса, лейкоцитоз с различной выраженностью сдвига формулы крови влево, ускорение СОЭ, локальная припухлость и болезненность, местное повышение температуры, гиперемия, наличие отделяемого из операционной раны или свища.

Рентгеновские снимки обоих тазобедренных суставов выполняются в прямой проекции, а заинтересованного сустава — в боковой проекции дополнительно. Это позволяет выявить перелом или вывих конструкции, протрузию ножки или чашки эндопротеза, перелом бедренной кости, а также распространенность остеомиелитического поражения костной ткани проксимального отдела бедра и вертлужной впадины. В обязательном порядке проводится фистулография области эндопротезированного тазобедренного сустава с тугим заполнением свищевого хода контрастным веществом (при наличии свища).

Микробиологическим методом до операции исследуется отделяемое из раны, свищей, а при их отсутствии — содержимое пунктата в области эндопротезирования для выявления микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам. Во время операции делается забор материала из очагов инфекции для проведения гистологического и микробиологического исследования. В послеоперационном периоде исследуется отделяемое из дренажей. Для установления всего спектра микрофлоры патологический материал в бактериологической лаборатории исследуется как в аэробных, так и в анаэробных условиях.

Алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на купирование гнойно-воспалительного процесса в области эндопротезированного сустава и восстановление функции конечности, включает:
• радикальную санацию патологического очага путем удаления всех гнойно-некротических тканей, иссечения свищевых ходов на всем протяжении, секвестрнекрэктомию остеомиелитически измененных участков костной ткани с удалением нестабильного или сохранением стабильного эндопротеза;
• налаживание адекватного ирригационно-вакуумного дренирования послеоперационной раны с длительным ее промыванием растворами антисептиков;
• адекватную антибактериальную терапию: начало проведения антибактериальной терапии за 2 ч до операции препаратами широкого спектра действия с последующей их корректировкой на 1-2-й день после операции на основании данных посева операционного материала, полученных как в аэробных, так и анаэробных условиях, а затем на основании данных посевов отделяемого из дренажей. Препаратами выбора при лечении гнойных процессов в области эндопротезированного сустава, обусловленных метициллин-резистентными стафилококками, являются ванкомицин и рифампицин. В отношении грамотрицательных микроорганизмов наиболее активны карбапенемы, амикацин, нетилмицин, ципрофлоксацин, в меньшей степени цефтазидим, в отношении анаэробной микрофлоры — метронидазол, карбапенемы, ко-амоксиклав и линкомицин;
• коррекцию гомеостаза, иммунокоррекцию;
• применение программы функционального лечения больных с целью создания опорного неоартроза, которая состоит из трех этапов (после удаления инфицированного эндопротеза):
— ранний послеоперационный период (постельный режим до 30 дней после операции);
— поздний послеоперационный период (с 30-го дня и до выписки больного из стационара);
— период реабилитации в амбулаторных условиях (до 6-8 мес. после выписки больного из стационара);
— профилактику рецидива нагноительного процесса.

Анализ результатов лечения больных с нагноениями после эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет сделать следующие рекомендации:
• при наличии указаний в анамнезе на имеющийся или ранее имевшийся гнойно-некротический процесс, а также на те или иные оперативные вмешательства на заинтересованном тазобедренном суставе значительно повышается риск развития гнойных осложнений после эндопротезирования данного сустава;
• больным сравнительно молодого возраста (до 50 лет) с мягкотканными нагноениями, развившимися в области стабильного эндопротеза тазобедренного сустава в ранние или средние сроки после операции, показано проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на купирование гнойно-воспалительного процесса с сохранением эндопротеза;
• больным с гнойно-воспалительным процессом, развившимся в области нестабильного эндопротеза, целесообразно удаление имплантата с созданием опорного неоартроза в тазобедренном суставе независимо от возраста и срока давности развития гнойно-воспалительного процесса;
• при гнойных процессах в области нестабильного эндопротеза тазобедренного сустава показано удаление конструкции и радикальная резекционная фистулосеквестрнекрэктомия с последующим комплексным лечением, направленным на купирование гнойного процесса и активное целенаправленное формирование опорного неоартроза. Такой подход является адекватной альтернативой как реэндопротезированию, так и артродезированию тазобедренного сустава.

- Читать далее "Группы оппортунистических микроорганизмов вызывающие инфекции при ожоговой травме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.7.2020