ВБИ остаются одной из первоочередных проблем современной медицины и здравоохранения. Рост частоты послеоперационных инфекций и послеоперационного сепсиса отмечается многими отечественными и зарубежными специалистами.

Частота случаев ВБИ в хирургии составляет 6-8%, причем 42% всех летальных исходов после операций обусловлено гнойно-септическими осложнениями. Считают, что данные официальной регистрации внутрибольничных инфекций (50-60 тыс. в год) сильно занижены и не отражают истинного положения дел.

Средняя длительность стационарного лечения хирургических больных при развитии ВБИ увеличивается до 36 дней по сравнению с 13 днями у больных с неосложненным течением, а летальность возрастает с 4 до 23%.

В США затраты на лечение ВБИ в среднем составляют 5-10 млрд долларов. В России проблема ВБИ имеет особую актуальность и огромную социальную значимость, обусловленную известными экономическими трудностями.

Среди всех послеоперационных осложнений хирургическая инфекция занимает первое место и составляет 32-75%. После плановых оперативных вмешательств инфекционные осложнения возникают в 6,5% случаев, после экстренных — более чем в 12%. На долю послеоперационного раневого сепсиса по самым скромным сведениям приходится 3,4%.

Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения составляют 15-25% от всех инфекций в стационаре. Частота их развития зависит от вида операционного вмешательства: при «чистых» ранах она составляет 1,5-6,9%, условно «чистых» — 7,8-11,7%, контаминированных - 12,9-17,0%, «грязных» — 10,0-40,0%.

Рост послеоперационных гнойных осложнений обусловлен целым рядом причин, основными из которых являются:
• демографические изменения в обществе с увеличением удельного веса лиц пожилого и старческого возраста;
• внедрение в практику сложных оперативных вмешательств;
• широкое применение инвазивных методов инструментального исследования;
• формирование и широкое распространение полирезистентных к антибиотикам внутрибольничных штаммов УПМ, отличающихся высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов внешней и внутренней среды организма;
• нарушение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в стационарах.

Среди факторов риска развития послеоперационных гнойных осложнений различают факторы, связанные с больным:
• пожилой и старческий возраст больного;
• состояние питания (гипотрофия, ожирение, синдром мальабсорбции и др.);
• сопутствующие инфекционные заболевания;
• нарушение систем противоинфекционной защиты и иммунного статуса (онкологические заболевания, лучевая терапия, лечение кортикостероидами, иммуносупрессантами, парентеральное питание и др.);
• алкоголизм и наркомания;
• сопутствующие хронические заболевания (сахарный диабет, хронические воспалительные процессы, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения и др.);
• периоперационные факторы:
• длительность предоперационного периода;
• неправильная или недостаточная обработка операционного поля;
• обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;
• предоперационная антибиотикотерапия; интраоперационные факторы:
• длительность вмешательства;
• степень повреждения тканей;
• избыточное применение электрокоагуляции;
• недостаточный гемостаз;
• имплантация инородных материалов (лигатуры, протезы, металлоконструкции и др.);
• нарушение стерильности оборудования и инструментария;
• гемотрансфузии;
• тип повязки;
• дренирование раны;
• нарушение гемодинамики и газообмена во время операции;
• низкий уровень квалификации хирурга; факторы, связанные с возбудителями:
• характер бактериальной контаминации (эндогенная и экзогенная);
• вирулентность бактерий;
• синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).

Источниками ВБИ являются носители различных видов патогенной и условно-патогенной микрофлоры, включая больных, посетителей, медперсонал; больные с острой и хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневые инфекции, а также сами больные при ослаблении факторов противоинфекционной защиты (эндогенная инфекция).

Основные пути инфицирования раны при экзогенной инфекции — контактный и аэрогенный. Основными возбудителями раневой инфекции, передаваемой контактным путем, являются золотистый стафилококк и синегнойная палочка. Реже развиваются контактные инфекции, обусловленные инвазией различных штаммов стрептококка, энтеробактерий, коагулазонегативных стафилококков, неферментирующих грамотрицательных бактерий. Основной путь передачи бактерий — через руки медицинского персонала и самих больных.

Аэрогенный путь передачи инфекции имеет несколько меньшее значение. Таким путем в основном передаются стафилококковые инфекции. Источником инфекции являются носители стафилококка, а его резервуаром — носоглотка медицинских работников, посетителей, самих больных.

В патогенезе эндогенной формы ВБИ в той или иной степени играют роль все пути распространения инфекции, включая лимфогенный и гематогенный путь проникновения бактерий из острых и хронических инфекционных очагов. Но наибольшее значение все же имеет контактный путь эндогенного инфицирования. Таким образом развивается большинство раневых госпитальных инфекций, например нагноение послеоперационной лапаротомной раны у больного с перитонитом.

Потенциальным возбудителем эндогенных раневых инфекций может быть любой микроорганизм, являющийся постоянным или транзиторным обитателем организма человека (золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, некоторые виды энтеробактерий и анаэробов). В условиях значительного снижения иммунных защитных сил организма, обусловленного основным или сопутствующим заболеванием, перенесенным оперативным вмешательством, определенную значимость приобретают, а иногда и выходят на передний план, патогены с низким уровнем вирулентности (коагулазонегатив-ные стафилококки, энтерококки, ацинетобактер и другие виды неферментирующих грамотрицательных бактерий и др.).

Анаэробные инфекции, за исключением некоторых клостридиозов, в подавляющем большинстве случаев являются эндогенными.

Бактериальная этиология послеоперационных раневых осложнений зависит от профиля стационара и отделения, типа и локализации оперативного вмешательства. В обобщенном виде ведущими возбудителями остаются грамположительные бактерии и прежде всего S. aureus (17-30,1%), коагулазонегативные стафилококки (12-17,1%), энтеробактерии (9,7-13,0%). Наибольшую проблему, особенно в плане антибактериальной терапии, создают MRSA, которые в отдельных стационарах в 60% случаев являются этиологическим фактором раневой инфекции.

Грамотрицательные возбудители ВБИ в основном представлены бактериями семейства Enterobacteriaceae (28,0-34,4%), среди которых наиболее часто встречаются кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, а также группой неферментирующих бактерий родов Pseudomonas и Acinetobacter (8,0-28,7%).

Для определения вида микроорганизмов, вызвавших раневое осложнение, используют микроскопию нативного материала, посевы отделяемого из раны, цитологическое исследование биоптатов раны. Посевы крови выполняют при развитии симптомов СВО организма на инфекцию. При явных признаках анаэробной инфекции или при подозрении на нее неоценимую помощь оказывает срочная бактериоскопия мазка из раны, ГЖХ и масс-спектрометрия, культивирование бактерий в анаэростате.

По нашим данным, послеоперационные раневые осложнения в абдоминальных, сосудистых и травматологических отделениях в основном вызываются смешанной аэробной или аэробно-анаэробной флорой в 42,0% случаев. В связи с широким распространением бактерий-гиперпродуцентов [3-лактамаз доля грамотрицательных бактерий, резистентных к большинству антибактериальных препаратов, составляет 68,8%, MRSA - 17,8-26,8%, MRSE - 30%.

Клинические проявления раневой инфекции отличаются полиморфизмом и могут протекать в виде множества нозологических форм различной степени тяжести. Одни и те же УПМ могут вызывать различные формы гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений. Так, например, стрептококковая инфекция может протекать в виде целлюлита, фасциита, миозита или в наиболее тяжелых случаях в сочетании этих форм. В то же время одна и та же клиническая форма гнойного осложнения может быть вызвана различными видами микроорганизмов.

Например, в развитии сходных патоморфологических изменений в тканях в виде некротического фасциита участвуют бактерии родов Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas, Е. coli, неклостридиальная анаэробная микрофлора (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. и др.).

Все послеоперационные инфекционные осложнения делят на ранние, проявляющиеся непосредственно после операции, инвазивного диагностического или лечебного вмешательства, и поздние, возникающие после заживления раны первичным или вторичным натяжением уже после выписки больного из стационара.

Наиболее часто (8,4-28,3%) различные гнойные раневые осложнения встречаются после экстренных и срочных вмешательств на тонкой и особенно толстой кишке, выполненных по поводу деструктивного аппендицита, кишечной непроходимости, ущемленной грыжи, а также перитонита.

Проявления послеоперационной раневой инфекции не отличаются патогномо-ничностью. Из общих симптомов прежде всего выявляют клинические признаки интоксикации, гипертермию, лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. Среди местных симптомов раневой инфекции выделяют отек и гиперемию или цианоз кожи вплоть до развития некрозов, резкую болезненность в покое и при пальпации в области раны, флюктуацию в местах наибольшего скопления экссудата, раневое отделяемое, расхождение краев раны, замедление репаративных процессов в ране.

К наиболее простым и действенным диагностическим приемам следует отнести зондирование раны, при котором получают серозный, гнойный, геморрагический или смешанный экссудат, который должен быть немедленно направлен на бактериологическое исследование. При сомнительных результатах зондирования производят снятие одного или нескольких швов, осуществляют ревизию раны. Выявление воспалительного экссудата или некроза тканей отчетливо свидетельствует о развитии раневого осложнения.

При безуспешных попытках в поиске гнойного процесса, особенно расположенного глубоко, значительную помощь может оказать УЗИ или КТ мягких тканей в области раны, а также пункция тканей толстой иглой, в том числе под контролем УЗИ.

Необходимо также помнить, что симптомы интоксикации в послеоперационный период могут быть вызваны не только раневыми осложнениями, но и ВБИ другой локализации и прежде всего послеоперационной пневмонией, мочевой инфекцией, антибиотикоассоциированным дисбактериозом кишечника, пролежнями, длительным стоянием центрального венозного катетера и др.

Наиболее сложными вариантами для диагностики раневых осложнений представляются случаи микст-инфекций, протекающих с участием анаэробной микрофлоры. Последние практически всегда протекают тяжело и атипично. В клинической картине превалируют симптомы системной воспалительной реакции с быстрым развитием органной дисфункции и септического шока. Наиболее характерны и практически всегда присутствуют выраженные изменения психического статуса пациентов, проявляющиеся в сонливости, заторможенности, адинамии, которые могут прогрессировать вплоть до развития делирия.

Перенесенное оперативное вмешательство, ранний послеоперационный период значительно усложняют своевременную диагностику раневых осложнений и утяжеляют течение последних.

Местная симптоматика при внутрибольничной анаэробной инфекции обычно стерта. Гиперемия и отек в области раны незначительны, нередко едва заметны. Отмечается цианоз кожи в области швов. В ряде случаев определяется крепитация мягких тканей, наличие сливных пузырей на коже, содержащих серозно-геморрагический или гнойно-геморрагический экссудат. При тщательной ревизии раны обнаруживают скудное серозное, серозно-гнойное, гнойное или серозно-геморрагическое отделяемое, в наиболее показательных случаях с выделением пузырьков газа и зловонным запахом. Процессы альтерации резко преобладают над процессом экссудации, что проявляется появлением некрозов, распространяющихся далеко за пределы раны.

В той или иной степени поражаются все анатомические структуры мягких тканей: кожа, подкожная и межмышечная клетчатка, фасции, сухожилия, апоневрозы, мышцы. Площадь поражения тканей может достигать нескольких тысяч квадратных сантиметров.

Лечение внутрибольничной раневой инфекции является сложной, трудоемкой задачей. Возникновение ВБИ не только удлиняет сроки госпитализации, но и обусловливает высокую послеоперационную летальность. Основа лечения — ранняя диагностика осложнения и скорейшее, по возможности радикальное хирургическое воздействие на очаг инфекции.

При тотальном нагноении раны швы полностью снимают, края раны разводят, эвакуируют экссудат или гематому, иссекают нежизнеспособные ткани, раскрывают карманы и затеки. В большинстве случаев на ранних сроках заболевания этих мероприятий бывает достаточно, чтобы остановить гнойный процесс. Рану в последующем ведут открыто. Перевязки осуществляют ежедневно с применением раствора йодофоров, мазей на водорастворимой основе или дренирующих сорбентов. После купирования признаков местного воспаления производят наложение на рану вторичного шва или лейкопластырное сведение краев раны, что значительно сокращает сроки лечения.

В случае формирования абсцесса или околораневой и параэндопротезной флегмоны необходима хирургическая обработка гнойного очага с дополнительным рассечением тканей для более полной ревизии раны и полноты удаления некрозов. Иссечение нежизнеспособных и инфильтрированных гноем тканей производят до зоны «здоровых», хорошо кровоточащих тканей. При вмешательстве также удаляют как свободно лежащие, так и инфицированные лигатуры, синтетические трансплантаты или их участки (сетки, сосудистые протезы, протезы молочной железы и др.), не несущие возложенные на них функции и послужившие причиной развития раневой инфекции.

Антибиотикотерапия является неотъемлемой частью комплексного лечения больных с внутрибольничной раневой инфекцией. Адекватная антибактериальная терапия позволяет в более ранние сроки добиться разрешения гнойно-некротического процесса, уменьшить число тяжелых местных и общих осложнений, сократить сроки стационарного лечения больных, снизить уровень летальности. В ряде случаев раневых инфекций антибиотикотерапия нецелесообразна. К ним относят случаи поверхностной неинвазивной инфекции ран, небольших абсцессов мягких тканей, подвергнутых адекватной хирургической обработке и не сопровождающихся симптомами системной воспалительной реакции.

Большое значение в выборе эмпирической антибактериальной терапии играет локальный бактериологический мониторинг госпитальных инфекций, позволяющий выбрать наиболее оптимальный препарат для данного вида осложнения в определенном отделении. Учитывая высокую частоту выявления анаэробов в развитии раневых осложнений, в схемы антибактериальной терапии необходимо включать антианаэробные препараты, средством выбора среди которых является метронидазол.

В развитии, течении и исходе внутрибольничных раневых инфекций важная роль отводится иммунобиологической реактивности организма. Иммунопрофилактика и иммунотерапия гнойных раневых осложнений в последние годы привлекает все большее внимание хирургов, так как способствует снижению частоты этих осложнений и летальности от них. Выбор иммунных препаратов должен быть дифференцированным, он определяется остротой процесса, фазностью его течения, состоянием иммунного ответа. При благоприятном течении раневого процесса иммунотерапия не показана. Однако при тяжелом течении раневой инфекции, особенно у иммунокомпрометированных больных вопросы иммунотерапии должны рассматриваться как важное звено комплексного лечения больных.

Для профилактики гнойных раневых осложнений хорошо зарекомендовала себя иммунизация стафилококковым анатоксином. Для лечения таких осложнений с успехом применяют антистафилококковый у-глобулин, иммуномодулирующую терапию (циклоферон, имунофан, ликопид и др.). У больных с тяжелым течением раневого сепсиса проводят заместительную иммунотерапию с использованием внутривенных иммуноглобулинов. Недостатком иммунотерапии является невозможность в большинстве клинических случаев проводить иммуномониторинг, позволяющий динамично реагировать на изменения иммунного статуса и своевременно проводить корректировку терапии.

Большинство инфекций хирургических ран связано собственно с проведением операции. Возбудителями большинства инфекций хирургических ран являются представители микрофлоры пациента, которые контаминируют рану при прямом контакте. Таким образом, для того чтобы уменьшить угрозу развития инфекции со стороны микроорганизмов, колонизирующих кожу, кишечник, дыхательные, мочеполовые пути или другие органы пациента, необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку хирургических больных в зависимости от характера предполагаемого оперативного вмешательства. Важным источником инфекции, особенно при проведении чистых операций, является экзогенная контаминация раны.

В связи с этим проведение мероприятий инфекционного контроля в операционной заслуживает особого внимания. Основным источником бактерий, находящихся в воздухе операционной, являются члены операционной бригады, с кожи которых выделяются различные микроорганизмы, и что особенно важно — стафилококки.

Оптимальным является оснащение операционных системами положительного давления воздуха (вытяжными системами), обеспечивающими его движение из операционных (стерильная зона) в соседние помещения («чистая» и «защитная» зоны). Для удаления из воздуха операционной микроорганизмов, выделяемых во время операции пациентами или членами операционной бригады, вентиляция должна обеспечивать как минимум 20-кратный обмен воздуха в час, при этом как минимум 4 раза должна осуществляться замена на свежий воздух. Температура воздуха в операционной должна быть в пределах 18-24°С, относительная влажность — 50-55%, надо держать закрытыми двери и окна.

При подготовке пациента к операции не следует удалять волосяной покров с области операционного поля, за исключением случаев, когда он может препятствовать выполнению операции. При необходимости удаления волосяного покрова надо проводить не бритье, а обрезание с помощью ножниц или депиляцию. Частота послеоперационных раневых инфекций при удалении волос с помощью бритвы в 10 раз выше по сравнению с таковой при использовании депилятора, обрезании волос или в тех случаях, когда они вообще не удаляются. Удалять волосяной покров необходимо непосредственно перед выполнением кожного разреза, а не за ночь до операции.

Очищать операционное поле обычным моющим средством, затем в направлении от предполагаемого места разреза проводить обработку антисептическим мылом. Для обработки кожи в области операционного поля рекомендуется использовать хлоргексидин, йодофоры или препараты на основе йода. Обкладывание стерильным бельем проводить только после соответствующей обработки операционного поля антисептиком.

Введение антибиотика с целью профилактики осуществляют менее чем за 2 ч до, а в идеале — непосредственно перед проведением кожного разреза. Риск развития послеоперационных раневых инфекций увеличивается в 2-3 раза, если антибиотик назначают после операции, и более чем в 6 раз, если он вводится слишком рано, т.е. более чем за 2 ч до проведения кожного разреза. При использовании во время операции жгута на конечности (например, при ортопедических операциях) антибиотик следует вводить не менее чем за 60 мин до проведения кожного разреза.

Ежедневно у человека слущивается 10⁹ эпителиальных клеток, многие из которых содержат на своей поверхности бактерии. Весь персонал, находящийся в операционной, а не только операционная бригада, должны использовать скраб для обработки открытых участков кожи. Перед первым хирургическим вмешательством следует обрабатывать кисти и предплечья хлоргексидином, йодофором или препаратом на основе гексахлорофена минимум в течение 5 мин, перед последующими операциями — от 2 до 5 мин. Стерильные перчатки должны быть хорошего качества, так как около 10% перчаток случайно повреждаются во время операции.

В заключение необходимо отметить, что лечение послеоперационных гнойных раневых осложнений является трудоемким процессом, требующим огромных материальных затрат. ВБИ увеличивает летальность и длительность стационарного лечения, ухудшает результаты хирургического лечения. Основная борьба с внутрибольничными гнойными осложнениями лежит в их всесторонней профилактике. Всегда легче предупредить инфекцию, чем проводить ее лечение. Для осуществления этого прежде всего необходимо:
• пространственное разделение потоков больных;
• клинико-микробиологический локальный мониторинг для определения уровня резистентности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам;
• проведение адекватной периоперационной антибиотикопрофилактики;
• соблюдение всех норм санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебном учреждении;
• контроль за состоянием здоровья медицинских работников.

- Читать далее "Причины раневой инфекции (этиология и патогенез)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.7.2020