Гнойный артрит — воспалительный процесс сустава, развивающийся в результате внедрения инфекции в полость сустава или первично при травматическом повреждении (открытое внутрисуставное травматическое повреждение, огнестрельное поражение, оперативное вмешательство), или вторично при переходе воспалительного процесса с окружающих тканей.

При всем многообразии гнойного процесса в суставах можно выделить следующие формы клинического течения гнойного артрита:
• синовит сустава — воспалительный процесс не выходит за пределы синовиальной оболочки сустава, выпот в суставе имеет реактивный серозный или серозногнойный характер. Хотя воспалительный процесс и может иметь острый характер, общее состояние больного страдает мало, явления интоксикации организма могут отсутствовать;
• эмпиема сустава. Воспалительно-гнойный процесс охватывает всю капсулу сустава. Выпот в суставе имеет гнойный характер. Окружающие сустав ткани инфильтрированы. Общее состояние больного средней тяжести. Выражены явления интоксикации. Общая и местная гипертермия. Выраженные боли в области сустава при движениях;
• панартрит. Гнойно-воспалительный процесс охватывает все элементы сустава. Гной прорывается в окружающие сустав ткани, развивается параартикулярная флегмона. Общее состояние больного тяжелое, септическое. Выраженная интоксикация организма, местная и общая гипертермия. Резкая болезненность в области сустава. Флегмона самостоятельно может вскрыться с образованием гнойной раны, свищей, гнойных затеков. При несвоевременном оказании квалифицированной медицинской помощи может развиться сепсис;
• остеоартрит, остеомиелит эпифизов костей, составляющих данный сустав. Гнойно-некротический процесс поражает суставные концы с образованием очагов деструкции, секвестров. Общее состояние в остром периоде тяжелое, септическое. Выраженная интоксикация организма, гипертермия. Отмечается локальная болезненность, наличие инфицированных ран и свищей с гнойным отделяемым и гнойными затеками в параартикулярные ткани.

Заболевание с самого начала может протекать но любой из перечисленных форм или прогрессировать по степени тяжести при отсутствии своевременной адекватной терапии.

По патогенетическим признакам различают:
• первичный гнойный артрит. Инфекция внедряется в сустав извне при открытых внутрисуставных травматических повреждениях, огнестрельных ранениях суставов, во время оперативного вмешательства в суставе;
• вторичный гнойный артрит. Инфекция внедряется в сустав из уже существующих гнойных очагов вне сустава гематогенным или лимфогенным путем или вследствие прорыва гноя из эпиметафизарных очагов остеомиелита костей, составляющих данный сустав.

По этиологическому принципу гнойный артрит может быть вызван:
• аэробной инфекцией;
• анаэробной инфекцией:
— клостридиальной инфекцией;
— неклостридиальной анаэробной инфекцией;
— с участием анаэробно-аэробных ассоциаций микроорганизмов.

По выраженности общих реакций организма гнойному артриту может сопутствовать:
• компенсированное состояние без выраженных общих проявлений;
• гиперэргическое состояние:
— с умеренно выраженными общими проявлениями;
— с бурными общими проявлениями:

а) без генерализации инфекции — отсутствует синдром системной воспалительной реакции;

б) с генерализацией инфекции (с развитием сепсиса) — выраженный синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов, тяжелый сепсис, септический шок.

При развитии гнойного артрита наблюдаются как общие, так и местные проявления заболевания. Клиническая картина соответствует патологоанатомическим изменениям в различных стадиях болезни и зависит от локализации процесса, характера первичного заболевания или травмы, осложнением которых является гнойный артрит. Пациенты жалуются на выраженные боли в суставе, повышенную температуру тела. Выявляют разлитую припухлость области сустава, болезненность при пальпации в пределах всей суставной полости, покраснение кожи над суставом, местную гипертермия, увеличение регионарных лимфатических узлов, резкую болезненность и невозможность пассивных и активных движений. Характерна быстро развивающаяся атрофия мышц выше и ниже пораженного сустава.

Особенно тяжело протекают гнойные процессы в суставе при обширных внутри- и околосуставных переломах и огнестрельных повреждениях. Пораженная гнойным артритом конечность находится в вынужденном положении, которое зависит от рефлекторного сокращения мышц и соответствует установке сустава в таком положении, когда емкость его максимально увеличивается. Данная установка зависит от локализации гнойного артрита.

Рентгенологическая симптоматика при гнойном артрите в начальных стадиях развития довольно скудна. Выявляются лишь костные изменения: наличие травматических повреждений костей, составляющих пораженный сустав, характер смещения отломков, наличие инородных тел и т.д.

Деструктивные изменения в эпифизах и метафизах суставных концов начинают выявляться, если таковые имеются, не ранее чем через 2-3 недели от начала гнойного артрита. При развитии синовита или эмпиемы суставная щель может быть расширенной, а при значительном поражении хряща эпифизов суставных концов она суживается и становится неровной. Некротизированные участки эпифизов секвестрируются, эпифизы суставных концов разрушаются. Для уточнения характера изменений и разрушений эпифизов кроме стандартных рентгенограмм в 2 проекциях иногда требуются дополнительные рентгенограммы в различных плоскостях. Для более детального изучения характера изменений в пораженном суставе назначаются современные виды лучевой диагностики: компьютерная и/или магнитно-резонансная томографии.

Гнойно-воспалительные процессы в костно-хрящевых элементах пораженного сустава в более позднем периоде обычно сопровождаются образованием свищей и инфицированных ран. В таких случаях большое значение для диагностики и выбора адекватного метода лечения имеет проведение контрастной фистулографии с введением в свищевой ход рентгеноконтрастного, обычно йодосодержащего, препарата (йодолипол, уротраст, кардиотраст и др.). С помощью фистулографии устанавливается связь свища с очагом гнойного поражения сустава, протяженность свищевого хода, его разветвления, локализация гнойника в кости, характер гнойного поражения костных элементов пораженного сустава.

Бактериологическое исследование выпота, полученного при пункции сустава, и мазков из инфицированных ран позволяет идентифицировать микрофлору и определить ее чувствительность к антибактериальным препаратам. Для выявления всего спектра микроорганизмов пунктат из сустава и мазки должны исследоваться как в аэробных, так и в анаэробных условиях. С учетом характера выявленной микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам проводится целенаправленная антибактериальная терапия больного с гнойным артритом.

Микробиологические исследования в аэробных и анаэробных условиях при гнойных артритах показали следующие результаты (по данным ЦИТО): аэробы высеяны у 52,2% больных, облигатные анаэробы — 34,8%. У 13,04% больных в образцах исследуемого материала роста микрофлоры не получено. У 60,87% больных высеяна микрофлора в монокультуре (у 39,13% — аэробная микрофлора, у 21,74% — анаэробная), у 26,1% — в ассоциациях (у 13,1% — аэробные ассоциации, у 13% больных -анаэробные ассоциации). Среди высеянной микрофлоры преимущественно выделялись стафилококки.

В оценке клинического течения гнойного артрита большое значение имеют гемодинамические сдвиги, а также результаты бактериологических и цитологических исследований пунктата и раневого отделяемого, проводимых в динамике. Высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, значительное снижение содержания лимфоцитов, уменьшение количества эритроцитов указывают на развивающийся гнойный процесс. Падение гемоглобина и количества эритроцитов, дальнейшее повышение СОЭ, углубление сдвига влево в формуле крови, обнаруживаемое повторными исследованиями крови, свидетельствуют о нарастании интоксикации и прогрессировании нагноительного процесса в пораженном суставе.

Лечение внутрисуставных переломов, переломовывихов крупных суставов, осложненных гнойным артритом, представляет трудную задачу. Часто, несмотря на казалось бы успешное лечение, функция сустава нарушается: развивается контрактура, анкилоз и т.д., что в конечном счете приводит к инвалидности пострадавшего. Сложность при лечении гнойных артритов состоит в том, что трудно согласовать две основные задачи: борьбу с инфекцией, которая требует полного обездвижения сустава, и восстановление функции сустава, для чего важны более ранние движения в нем.

Даже при сохранении конгруэнтности суставных поверхностей после ликвидации инфекционного процесса функция сустава вследствие образования внутрисуставных сращений и параартикулярных рубцов часто не восстанавливается. Тем более редко удается восстановить функцию сустава при внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей.

В начальном периоде развития инфекции в суставе при накоплении в нем жидкости (синовит) положительный результат могут дать пункции сустава с эвакуацией патологической жидкости из сустава и введение в сустав антибактериальных препаратов или постоянное оросительно-отсасывающее дренирование с применением антисептиков. При нетяжелом течении инфекционного процесса в суставе и ограниченном повреждении суставных концов костей удается достичь положительного результата лечения и сохранить функцию сустава наложением гипсовой повязки с постоянным оросительно-отсасывающим дренированием и общим лечением антибиотиками.

При эмпиеме сустава показана широкая артротомия с ведением послеоперационной раны открыто или наложением постоянного оросительно-отсасывающего дренирования и проведением адекватной антибактериальной и корригирующей гомеостаз терапии. В тяжелых случаях, когда интоксикация нарастает и инфекционный процесс в суставе прогрессирует, тем более развивается остеомиелит суставных концов, показана резекционная секвестрнекрэктомия суставных концов с достижением компрессионного артродеза с использованием аппаратов чрескостной фиксации при гнойных артритах в коленном и голеностопном суставах и формированием неоартроза при гнойном остеоартрите тазобедренного сустава и суставов верхней конечности.

- Читать далее "Остеомиелит как гнойно-воспалительное заболевание и осложнение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.7.2020