Эффективность использования результатов своевременной адекватной микробиологической диагностики в клинике зависит прежде всего от взаимосвязанного сотрудничества микробиологов и врачей-клиницистов, ведущих своих пациентов от первого осмотра до выписки из стационара. Оснащение лаборатории, квалификация сотрудников, использование современных методов, безусловно, играют приоритетную роль. Однако окончательный результат находится в прямой зависимости от точного и своевременного определения показаний к проведению микробиологического исследования и его направленности, обусловленных клиническими особенностями пациента, в том числе инфекционным анамнезом, правильным взятием материала для исследования и доставкой его в лабораторию в оптимальные сроки, проведения повторного микробиологического контроля.

Результатом согласованных действий лечащего врача и микробиолога является выбор оптимального препарата для рациональной антимикробной терапии на основании определения антибиотикорезистентности выделенных возбудителей.

По наличию гнойно-воспалительных процессов пациентов травматолого-ортопедического стационара можно классифицировать следующим образом:

• пациенты с наличием инфекционного процесса при поступлении в стационар:
— раневая инфекция в области травмы, остеомиелит, артрит;
— не связанные с травмой сопутствующие очаги инфекции, явные или скрытые;

• пациенты, у которых инфекционные осложнения возникли в период пребывания в стационаре:
— в области операции;
— вне зоны оперативного вмешательства;

• пациенты с наличием инфекционного процесса в момент поступления, к которому присоединилось инфекционное осложнение в период пребывания в стационаре (суперинфекция).

Подобное подразделение способствует правильной оценке инфекционного статуса пациента, определению целесообразности микробиологического исследования, его направленности, вида материала, своевременности проведения. Обеспечение этих моментов чрезвычайно важно для осуществления рациональной антибактериальной терапии.

Основные этапы микробиологического обследования больных

а) Дооперационный этап. С целью максимально быстрого начала антибактериальной терапии в случае ее необходимости, первый осмотр пациентов с открытой травмой, остеомиелитом, артритом, гематомой и т.д. следует проводить до начала микробиологического обследования. Своевременное выявление и лечение сопутствующей инфекционной патологии способствуют предупреждению осложнений в послеоперационном периоде.

Исследуемым материалом могут быть: отделяемое ран, свищей, содержимое гематом, суставная жидкость, кровь из вены и др. При наличии сопутствующих инфекционных процессов исследованию могут подлежать биосубстраты из очагов, не связанных с травмой.

б) Операционный этап. Этот этап наиболее важен для пациентов с имеющимся гнойно-воспалительным осложнением или с подозрением на него. Например, при развитии инфекции в области хирургического вмешательства при эндопротезировании суставов имеется возможность взять материал для микробиологического анализа, который нельзя получить другим путем, и обеспечить, таким образом, объективность информации.

Исследованию подлежат: костные отломки, секвестры, раневое отделяемое из глубоких отделов, затеков, кусочки мягких тканей, имплантаты.

в) Послеоперационный этап. На данном этапе важно максимально раннее взятие материала для микробиологического исследования при появлении у пациента признаков инфекционного осложнения любой локализации.

Проводят исследование раневого отделяемого (непосредственно из раны, либо из дренажа), содержимого гематом, мочи, мокроты, крови из вены, ликвора, суставной жидкости. Еще до получения результатов этих исследований клиницист может опираться на результаты анализов, проведенных на предыдущих этапах: дооперационном и операционном.

Подобное подразделение способствует правильной оценке инфекционного статуса пациента, определению целесообразности микробиологического исследования, его направленности, вида материала, своевременности проведения. Обеспечение этих моментов чрезвычайно важно для осуществления рациональной антибактериальной терапии.

Микробиологические исследования при возникновении инфекционного осложнения направлены на выделение возбудителей и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Для их проведения в отделении (операционной) всегда должны быть в наличии: пустые стерильные пробирки с тампонами и без них, пробирки с транспортной средой Стюарта или Амиес, флаконы со средой для посева крови (аэробной и анаэробной), стерильные емкости для взятия мочи, мокроты, фекалий.

Для бактериологического исследования на анаэробную микрофлору пригодны биосубстраты, полученные из участков тела, не сообщающихся с воздушной средой: при вскрытии или пункции абсцессов, полостей и органов, отделяемого глубоких отделов ран, моча, только собранная катетером, кровь из вены.

Этапы проведения микробиологических исследований и спектр возбудителей инфекционных осложнений у травматолого-ортопедических больных

Раневое отделяемое является основным видом исследуемого материала.

Взятие материала из раны, пролежня, язвы проводит лечащий врач, соблюдая правила асептики. Кожу вокруг раны предварительно очищают, обрабатывают спиртом или другим антисептиком. Некротические массы, детрит и гной удаляют стерильной салфеткой. Предпочтительным является исследование аспирата, полученного с помощью «игольно-шприцевого» метода. Если это неосуществимо, взятие материала проводят стерильным тампоном круговыми вращательными движениями от центра к периферии рапы, который помещают в пустую стерильную пробирку или в пробирку с транспортной средой, если невозможно сразу доставить материал в лабораторию. В случае некротической раны исследуют кусочки тканей, секвестры, помещая их в пустые стерильные пробирки.

При наличии в ране дренажей для активной аспирации, их отделяемое отсасывают шприцем в количестве 1-2 мл и помещают в стерильную пробирку.

Гной исследованию не подлежит.

После травм или операций достаточно часто образуются гематомы различной величины и консистенции. Их содержимое является хорошей питательной средой для микроорганизмов, в результате чего возможно инфицирование гематом. Пробы берут с помощью шприца. Содержимое гематом доставляют в лабораторию в стерильных пробирках, либо в шприце с иглой, закрытой колпачком. В направлении отмечают область и причину возникновения гематомы (травматическая, послеоперационная, постинъекционная). Обнаружение микроорганизмов в содержимом гематом и других замкнутых очагов имеет более важное клиническое значение, чем результаты исследования открытых ран.

Идентичным образом проводят взятие материала из флегмон и абсцессов.

Не более чем через 1ч после взятия материала его доставляют в микробиологическую лабораторию. При невозможности доставить материал в течение этого времени, он должен храниться в холодильнике, но не более двух часов.

Особенности взятия материала при подозрении на анаэробную инфекцию состоят в следующем: содержимое абсцессов и других закрытых очагов транспортируют в шприце с полностью вытесненным воздухом и иглой, закрытой колпачком. Возможно взятие материала в пустые стерильные пробирки с плотной пробкой, но в количестве не менее 2 мл. В тех случаях, когда для взятия материала используют стерильный ватный тампон, его помещают в специально предназначенные для этого транспортные среды. Относительно анаэробные условия при этом сохраняются в течение 1-2 ч. Кусочки костной или мышечной ткани, взятые из глубины очага воспаления, помещают в пустые стерильные пробирки с плотной пробкой. Материал максимально быстро доставляют в лабораторию.

В ответе лаборатории указывают, какие виды микроорганизмов выделены и их количество. При посеве тампоном отмечают интенсивность роста микроорганизмов как слабый, умеренный или обильный рост. При посеве пунктатов или 1г тканей результат исследования отмечается в КОЕ (колониеобразующие единицы). Значительным считают содержание микроорганизмов 10⁵ и более в 1г ткани.

Учитывают, выделен ли микроорганизм при первичном посеве или при подращивании на среде обогащения. В качестве возбудителей процесса рассматривают те виды микроорганизмов, которые изолированы прежде всего при первичном посеве. При обнаружении ассоциации ведущим считают тот вид микроорганизмов, который выделен в большем количестве.

Все микроорганизмы, выделенные при микробиологическом исследовании, расценивают в качестве клинически значимых при проведении антибиотико-терапии.

Исследование крови из вены с целью выявления бактериемии. Кровь берут из локтевой вены за 2 ч до подъема температуры при правильном типе лихорадки, при неправильном типе лихорадки — во время подъема температуры тела. Для получения достоверных результатов исследуют 2-3 пробы крови в течение суток, с интервалом 0,5-1 ч. При наличии у больного внутрисосудистого катетера кровь берут из вены, отдаленной от катетера.

При отсутствии роста микроорганизмов в течение 10 дней дают отрицательный ответ.

Выделение S. aureus, Е. coli, Р. aeruginosa, грибов рода Candida и др. является клинически значимым при сепсисе и бактериемии.

В случаях обнаружения такой микрофлоры, как коагулазонегативные Staphylococcus spp., Bacillus spp., Streptococcus viridans, P. acnes (что иногда бывает вследствие ошибок, допущенных при взятии материала), можно говорить о бактериемии лишь при повторном выделении идентичных культур в течение суток и наличии клинических признаков инфекции у пациента.

Наличие в других материалах от того же больного идентичных штаммов микроорганизмов свидетельствует о том, что их появление в посеве крови не случайно.

Во время пребывания пациента в травматолого-ортопедической клинике возможно развитие ВБИ соматического характера, таких как цистит, пиелонефрит, бронхит, пневмония и другие. Лечащий врач своевременно должен отреагировать на жалобы больного и ухудшение показателей общего анализа крови, мочи, данных рентгенологических и ультразвуковых исследований и решить вопрос о необходимости проведения микробиологического исследования этих больных.

Спектр микрофлоры, изолированной из материала от травматолого-ортопедических больных, представлен в таблице ниже.

Этиологическая структура инфекционных осложнений у больных различных категорий зависит от локализации и характера патологического процесса (острая травма, развитие остеомиелита и др.).

Так, для пациентов с острой травмой в качестве возбудителей инфекционного процесса характерно традиционное преобладание грамположительной микрофлоры (75,3% всех культур).

При остеомиелите грамположительные бактерии составляют немногим более половины — 55%.

У больных отделения реанимации отличительной особенностью является преобладание в исследованном материале видов Acinetobacter spp. — 34,4%.

У больных, подлежащих ревизионному эндопротезированию, чаще выявляют анаэробные бактерии (11,7% от общего числа культур). Для пациентов с патологией кисти характерно сравнительно более частое выявление грамотрицательных энтеробактерий (11,0%), а для пациентов с костными новообразованиями и заболеваниями позвоночника — энтерококков (соответственно 13,1 и 14,4%).

- Читать далее "Лечение, профилактика инфекций у травматологических и ортопедических пациентов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.7.2020