Нейтропеническая лихорадка является для врача сложной патологией как с клинико-диагностических, так и с лечебных позиций. При выборе антибактериальной терапии необходимо учитывать ранее перенесенные инфекции и примененные антибактериальные препараты. Показанием к назначению антимикробных препаратов (АМП) в период нейтропении является повышение температуры тела до 38°С, сохраняющееся в течение двух часов и не связанное с введением пирогенных препаратов и/или очагом инфекции. При наличии очага инфекции уровень лихорадки не является определяющим для назначения АМП. Основные положения, которыми необходимо руководствоваться при выборе антибиотиков у гематологических больных с нейтропенией, следующие:

• применяют антибиотики, обладающие активностью как в отношении грамотрицательных бактерий (в том числе против Р. aeruginosa), так и грамположительных бактерий;

• аминогликозиды или фторхинолоны в качестве монотерапии у таких больных неэффективны;

• выбирая антибиотики, необходимо учитывать эпидемиологическую обстановку и резистентность больничной микрофлоры к антибиотикам;

• первый этап эмпирической терапии следует начинать с монотерапии цефалоспоринами третьего (цефтазидим, фортум в дозе 2 г 3 раза в сутки) или четвертого поколений (цефепим, максипим в дозе 2 г 2-3 раза в сутки). В случае чувствительности к этим антибиотикам больничной микрофлоры рекомендуют назначение карбапенемов (меропенем, меронем в дозе 1 г 3 раза в сутки; имипенем/ циластатин, тиенам в дозе 0,5 г 4 раза в сутки). При инфекции, вызванной синегнойной палочкой, предпочтительнее назначать меропенем в монорежиме или в сочетании с аминогликозидом. Возможно использование комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорины III—IV поколения+аминогликозиды, карбоксипенициллины или уреидопенициллины+аминогликозиды, цефалоспорины III—IV поколения+карбоксипенициллины или уредопенициллины). Все препараты вводятся в/в;

• большинство стандартных схем лечения рассчитано на больных, не получавших антибиотики в профилактических целях. При возникновении лихорадки на фоне антибиотикопрофилактики вновь назначаемые препараты должны быть активны в отношении наиболее вероятных возбудителей, устойчивых к уже принимаемым антибиотикам.

Модификация первоначального режима лечения показана при недостаточном эффекте или прогрессировании инфекции, появлении новых клинических симптомов или при получении дополнительных микробиологических данных и информации о чувствительности микроорганизмов. Наиболее информативным является результат посева крови.

При инфекциях, вызванных грамположительными бактериями, эмпирическое назначение гликонептидов (ванкомицин, тейкопланин) оправданно лишь в стационарах с высокой частотой выделения метициллин-резистентных штаммов стафилококков (ориентировочно на 3-4-й день с момента начала лечения) и в тех случаях, когда лихорадка обусловлена «катетерной» инфекцией. Многократная замена одного препарата другим без учета вида и чувствительности возбудителя в большинстве случаев неэффективна и опасна. Необходимо учитывать и побочные эффекты антибиотиков. В частности, ванкомицин иногда вызывает нейтропению, цефалосиорины угнетают кроветворение, стимулируют некоторые грамотринательные бактерии к продукции |3-лактамаз. Поэтому в лечении инфекций, вызванных Enterobacter spp., стараются не использовать ни цефалосиорины, ни сочетания из двух бета-лактамных антибиотиков.

Если у больного с нейтропенией, получающего антибиотики, лихорадка сохраняется в течение 4-7 суток, оправданно назначение антимикотических препаратов: флуконазола (дифлюкана) или амфотерицина В (либо его липорастворимых аналогов). В стационарах с высокой частотой микотических инфекций противогрибковые препараты включают в схемы эмпирической терапии уже на втором этапе лечения. Это вполне оправданно, так как верифицировать возбудителя микоза часто не удается вплоть до развития диссеминированной грибковой инфекции, а летальность от этих инфекций у больных с нейтропенией высока. Самые частые возбудители грибковой инфекции у данной группы больных — Candida spp. и Aspergillus spp., реже встречаются Fusarium spp., Trichosporon spp., Bipolaris spp. Криптококкоз довольно распространенное осложнение при химиотерапии у гематологических больных.

Среди возбудителей кандидоза доминирует С. albicans, хотя в последние годы отмечается неуклонный рост других видов Candida spp. На долю основных представителей С. non-albicans приходится примерно 30% (чаще С. tropicalis, реже С. krusei, C.parapsilosis, С. glabrata). Флуконазол применяется по 400 мг 1 раз/сут, при достижении эффекта доза может быть снижена до 200 мг/сут. Амфотерицин В используют не менее 1 мг/ кг 1 раз/сут с предварительным введением половинной дозы. Оценка эффективности применения флуконазола проводится в день его назначения, амфотерицина В — на следующий день, утром, поскольку в день применения могут возникать пирогенные реакции на введение препарата. Если после двух дней введения флуконазола не отмечается снижения температуры, то необходимо назначить амфотерицин В. При числе нейтрофилов > 500 кл./мкл и нормализации температуры после начала введения антимикотических препаратов на 2-й день можно отменить антибиотики, а противогрибковую терапию продолжить в течение двух недель. При нормализации температуры, но сохраняющемся глубоком агранулоцитозе, необходимо продолжить лечение антибиотиками до повышения уровня нейтрофилов более 500 кл./мкл.

Одной из причин неэффективности модифицированной антибиотикотерапии при нейтроиении являются инфекции, вызванные нетипичными бактериями (Nocardia spp., L. pneumophila, Mycoplasmatales spp., Actinomicetes spp., Mycobacterium spp. и др.), пневмоцистами, вирусами.

Критериями прекращения антибактериальной терапии у больных с нейтропенией служат: нормальная температура тела в течение 5 дней, повышение количества лейкоцитов более 0,5 х 10⁹ кл./л или нейтрофилов более 500 кл./мкл, отсутствие очагов инфекции, отрицательные результаты посевов крови и мочи.

Длительность и выраженность нейтропении могут влиять на исход инфекционного процесса. Некоторые цитокины (Г-КСФ и ГМ-КСФ), ускоряя гранулоцитопоэз, сокращают период подверженности тяжелым инфекциям. Их применение в клинической практике остается предметом споров. Большинство специалистов рекомендуют их использование только при глубокой и длительной цитопении. Кроме того, эти препараты дороги, а их эффективность, с точки зрения снижения смертности у больных с нейтропенией, пока не доказана.

- Читать далее "Предупреждение внутрибольничных инфекций и профилактика инфекционных осложнений в гематологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.8.2020