Распространение больничных инфекций в оикогематологических стационарах подчиняется тем же закономерностям, что и любой другой эпидемический процесс. У каждой больничной инфекции есть свои предпосылки, механизмы передачи и восприимчивый коллектив. Источник инфекции может находиться в окружающей среде. Например, пневмонии, вызванные Legionella spp., чаще всего бывают связаны с обсеменением питьевой воды (коллекторов горячего водоснабжения) и вентиляционных систем. Больничным эпидемиям аспергиллеза способствуют некоторые особенности строительных материалов и конструкций зданий, и вероятность подобных вспышек зависит от концентрации в воздухе спор грибов Aspergillus spp. (особенно много их в пыли).

Нередко инфекции от больного к больному переносят посетители, медицинские работники, не моющие рук. Возможна аутоинфекция (примером может служить попадание микрофлоры ротоглотки в легкие при положении больного на спине и при использовании антацидных препаратов). Восприимчивость больного к инфекциям определяется основным заболеванием, инвазивными процедурами, иммуносупрессивной терапией и другими факторами. Разработаны общие и частные мероприятия предупреждения больничных инфекций и профилактики инфекционных осложнений.

Самая простая и одновременно самая важная мера профилактики инфекций — мытье рук персоналом. Переходя от больного к больному, для дезинфекции рук можно пользоваться только жидким мылом, аэрозольными растворами антисептиков, активно действующими против бактерий, грибов, вирусов. Целесообразно применение одноразовых полотенец, только одноразовых систем и шприцев, халатов и перчаток. Дважды в день необходима обработка палаты растворами антисептиков. Вышеперечисленные мероприятия являются профилактикой распространения инфекций, вызванных Pseudomonas spp., S. epidermidis, Enterococcus spp., Rota-virus, группой кишечных бактерий.

В отделениях, где бывает много больных с нейтропенией, должна быть эффективная вентиляция. Необходимо регулярно проверять (на наличие спор грибов) и чистить вентиляционные устройства. Альтернативный подход в борьбе с легионеллезом — регулярное бактериологическое обследование питьевой воды в отделениях и резервуаров с горячей водой. Использование ламинарных боксов (одновременно с антибиотикопрофилактикой) снижает риск инфицирования даже при глубокой нейтропении. К сожалению, этот метод дорог, а его эффективность с точки зрения снижения смертности не доказана, поэтому в отделениях онкогематологии общего профиля его применяют редко (эти боксы оправданны в отделениях трансплантации гемопоэтических клеток).

При угрозе длительной нейтропении необходимы мероприятия локальной профилактики инфекций, которые включают:

• санацию полости рта — полоскание рта растворами антисептиков, обработка слизистой водорастворимыми красителями — фуксином, генциан фиолетовым и др. Использование раствора хлоргексидина должно быть ограничено, так как его применение ингибирует рост фибробластов. При развитии инфекции в растворы для обработки рта могут быть включены антибиотики, антимикотики, витамины, местные анестетики;

• тщательная гигиена кожи, слизистых гениталий и анальной области путем ежедневного мытья, обтирания антисептическими растворами. При развитии воспалительных изменений этих зон возможно использование противовоспалительных и антибактериальных растворов, свечей и мазей;

• использование специальной диеты, целиком состоящей из прошедших тепловую обработку и консервирование пищевых продуктов, овощей и фруктов.

От 25 до 50% больничных инфекций обусловлены собственной микрофлорой больных (кожи и кишечника) и возникают после различных инвазивных вмешательств. Поэтому огромное внимание уделяется усовершенствованию конструкций и правил при установке и работе с центральными и периферическими венозными катетерами, желудочными зондами и мочевыми катетерами. Интенсивное обучение персонала на некоторое время снижает частоту катетерных инфекций за счет более тщательного соблюдения асептики и раннего удаления катетеров, но сохранить достигнутый уровень бывает трудно.

Для предупреждения катетерных инфекций нужно соблюдать следующие правила:

• чаще всего пунктируются подключичная и внутренняя яремная вены. У больных с тромбоцитопенией для проведения терапии предпочтительней использовать внутреннюю яремную вену, так как при пункции подключичной вены высока опасность возникновения гематомы средостения и, в дальнейшем, развития медиастинита;

• при венопункциях обязателен режим полной асептики. После проведения катетера в вену необходимо обработать место пункции раствором антисептика и защитить стерильным материалом. Укрепление катетеров швами или, чаще, лейкопластырем с последующей сменой и контролем лейкопластырной фиксации следует проводить не реже одного раза в 3-5 дней, а при нейтропении — ежедневно. Места соединений катетеров с инфузионными системами должны быть защищены стерильным материалом. Подключение инфузий проводится с соблюдением правил антисептики;

• после пункции и катетеризации центральной вены следует провести рентгенологический контроль расположения катетера, так как он может стоять в верхней полой вене, у входа в правое предсердие, либо в v. brachiocephalica. Высока опасность тромбообразования, которая обусловлена развитием турбулентного потока крови во время инфузий;

• места установки катетеров следует менять через определенные промежутки времени (например, для катетеров, установленных в периферических венах этот промежуток составляет 72 ч).

Для проведения программ химиотерапии требуется длительное пребывание центральных катетеров в вене. Предпочтение отдается термолабильным, апирогенным материалам, имеющим совместимость с тканями, в частности катетерам из полиуретана. Все закрывающие пробки, адаптеры и удлинители должны быть одноразовыми и меняться не реже одного раза в сутки. Кроме обычных пункционных методов существуют методы имплантации катетеров открытым доступом с введением и фиксацией их в правом предсердии и подкожным туннелированием (метод Broviac, Hickman, Port-a-port). Для этого используют двух- и трехпросветные силиконированные катетеры, тщательный уход за которыми предполагает возможность длительного нахождения в вене (2 года и дольше).

Антимикробная профилактика — важное звено программы предупреждения инфекционных осложнений. По поводу антибиотикопрофилактики при нейтропении нет единого мнения. Сохранить колонизационную резистентность позволяют методы селективной деконтаминации. Для этого чаще всего используются антибиотики широкого спектра действия ципрофлоксацин и триметоприм/сульфаметоксазол (котримоксазол, бисептол), которые назначаются перорально с первого дня курса химиотерапии (при высоком риске инфекции) или начала нейтропении на протяжении всего периода гранулоцитопении. Оба препарата неактивны в отношении анаэробных бактерий, поэтому они не нарушают состав нормальной микрофлоры кишечника и, следовательно, не способствуют росту аэробных бактерий и Candida spp. К сожалению, они обладают побочными эффектами, и их применение ведет к появлению устойчивых штаммов микроорганизмов. В связи с этим антибиотикопрофилактику часто назначают только при длительной нейтропении.

Все это справедливо и в отношении противогрибковых средств. Флуконазол предотвращает инфекции, вызванные чувствительными к нему грибами (С. albicans), но одновременно растет частота инфекций, вызванных устойчивыми видами (С. krusei, С. glabrata). Обычно с профилактической целью применяют флуконазол в дозе 150-200 мг в сутки перорально. Противогрибковая профилактика у больных с нейтропенией показана всем больным с высоким риском (предполагаемая глубокая и длительная нейтропения, повреждение и колонизация слизистых оболочек С. albicans). Флуконазол назначается в дозе 400 мг/сут внутривенно или внутрь. Профилактика инвазивной аспергиллезной инфекции показана пациентам, имевшим в анамнезе инвазивный аспергиллез. Для этой цели рекомендуются амфотерицин и вориконазол.

Препараты используются через день, начиная за два дня до курса или с первого дня курса химиотерапии, или ежедневно от начала нейтропении до периода выхода из агранулоцитоза, отсутствия признаков кандидозного стоматита и признаков аспергиллеза.

Профилактика вирусной инфекции при нейтропении показана больным, перенесшим герпетическую инфекцию. Для этого используется ацикловир до «выхода» из агранулоцитоза. Использование ганцикловира для профилактики ЦМВ-инфекции ограничено его токсичностью.

Профилактика пневмоцистной инфекции проводится триметоприм/сульфаметоксазолом (ко-тримоксазол, бисептол) с начала курса цитостатической терапии до выхода из нейтропении

- Вернуться в оглавление раздела "Медицинская микробиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.8.2020