Клинические проявления гнойно-воспалительных процессов у онкогематологиуеских больных зависят от локализации очага и природы возбудителя. При выраженной нейтропении симптомы воспалительных процессов у пациентов могут быть выражены минимально или не прослеживаться вообще. Нельзя недооценивать тщательность сбора анамнеза и результатов клинического осмотра.

В процессе клинического обследования следует сконцентрировать внимание на осмотре полости рта и ротоглотки, области гениталий и крестца, кожи, анальной зоны, участков пункции костного мозга, мест установки сосудистых катетеров, ткани околоногтевой области, зон облучения. Необходимо выяснить, устанавливался или мочевой катетер, какие назначались лекарственные средства, в том числе И антибиотики.

При лихорадке во всех случаях следует привести микробиологическое исследование крови, как из просвета катетера, так и из периферической вены. Культуральное исследование крови может оказаться-полезным при подозрении йа катетер-ассоциированную инфекцию, а также при Необходимости сравнения образцов крови, полученных из центрального венозного катетерами периферической вены. Если помимо лихорадки имеются признаки инфекций в месте венепункций (нагноение, покраснение, болезненность, отек), то после взятия проб крови катетер извлекают, отрезают дистальный конец и отсылают его в лабораторию для бактериологического исследования.

Чаще всего вокруг места установки катетера наблюдается покраснение кожи. Надо ли в этом случае извлекать катетер — вопрос спорный. Если другие очаги инфекции не выявлены, катетер рекомендуют извлечь. Смена центрального венозного катетера по проводнику проста и безопасна, но целесообразность этой процедуры при подозрении на катетерную инфекцию, сомнительна. Как правило, если катетер удаляют, то новый устанавливают в другом месте. Туннельные катетеры, предназначенные для создания долговременного сосудистого доступа, извлекают немедленно, если покраснение и болезненность распространяется вдоль всего подкожного канала.

Промедление с извлечением такого катетера может привести к флегмоне и некрозу тканей. Инфекции, вызванные Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp., Asperqillus spp. и Candida spp., с трудом поддаются лечению, в таких случаях требуется удаление инфицированного катетера и назначение лекарственных средств.

Диагноз катетерного сепсиса ставят методом исключения. Определенные трудности представляет дифференцирование истинной бактериемии от загрязнений пробы крови микрофлорой кожи. Другой спорный вопрос — нужно ли через инфицированный венозный катетер брать пробы крови для посева? По литературным данным, результаты посевов крови, взятой через этот катетер и из другой вены, совпадают в 90% случаев. И все же желательно взять и те и другие пробы. Если посев крови, взятый через катетер, положителен, а других проб крови не брали, невозможно судить, отражают ли полученные результаты состояние бактериемии или только обсеменение катетера.

Напротив, если рост бактерий получен в нескольких колбах с посевами крови, взятой из других вен, разумно предположить, что катетер инфицирован вторично. На основании результатов посевов крови, взятой через инфицированный катетер, невозможно дать количественную оценку бактериемии и установить, постоянная она или приходящая, а от этого зависит продолжительность антибиотикотерапии.

При метастатических очагах воспаления в коже необходима их аспирация или биопсия с последующим микробиологическим (микроскопия мазков, окрашенных по Граму, культуральное исследование) и гистологическим изучением.

Исследования плевральной и асцитической жидкости выполняют по показаниям. Спинномозговую жидкость не рекомендуется исследовать в качестве рутинной процедуры, однако вопрос о назначении спинномозговой пункции должен быть решен положительно при подозрении на развитие инфекции центральной нервной системы (при отсутствии тромбоцитопении или при контролируемой тромбоцитопе-нии). Образцы исследуются на наличие бактерий, грибов и других микроорганизмов (по показаниям).

Рутинные культуральные исследования материала, взятого из ротоглотки, носоглотки, прямой кишки и мочи, при отсутствии признаков поражения и патологических изменений не представляют большой клинической ценности. Однако эти результаты могут иметь важное эпидемиологическое значение. Так, выделение возбудителя во время профилактических обследований очень часто ассоциируется с высоким риском развития инфекции, вызванной данным возбудителем, в последующем. В случае наличия симптомов локального поражения культуральное исследование материала, взятого из этой зоны, обязательно.

Мочу исследуют при клинических или лабораторных признаках инфекции мочевыводящих путей, а также у пациентов с мочевыми катетерами.

При подозрении на инфекционную природу диареи следует руководствоваться рекомендациями Американского общества инфекционных болезней по ведению пациентов с нарушениями функции кишечника. В первую очередь необходимо провести исследование испражнений на наличие токсина или антигена Clostridium difficile. У больных с нейтропенией причиной диареи могут быть также дрожжеподобные грибы рода Candida и грамотрицательные бактерии.

Рентгенография органов грудной клетки должна проводиться во всех случаях при появлении симптомов поражения дыхательных путей. Следует отметить, что наиболее информативным методом диагностики пневмонии является компьютерная томография, особенно у пациентов с нейтропенией. При рецидиве лихорадки без явных очагов инфекции КТ легких является обязательной. Общий анализ крови и определение уровней креатинина и мочевины при развитии инфекционных осложнений — мероприятия, необходимые для планирования поддерживающей терапии и осуществления контроля над возможными токсическими эффектами используемых препаратов.

Эти анализы должны проводиться раз в три дня на протяжении всего курса антибактериальной терапии. Использование таких препаратов, как амфотерицин В, требует более частого исследования уровня креатинина и электролитного состава крови. Контроль активности печеночных аминотрансфераз рекомендуется проводить у пациентов с осложнениями или симптомами поражения печени. При развитии бактериемии может измениться содержание С-реактивного белка, интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8) и прокальцитонина, однако эта связь не является постоянной и не гарантирует их диагностической достоверности в клинической практике.

- Читать далее "Этиология и течение пневмоний у гематологических больных"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.8.2020