Возбудителями катетер-ассоциированных инфекций мочевого тракта является целый ряд микроорганизмов, в том числе Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., энтерококк, Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и Candida spp.. Многие из этих микроорганизмов входят в состав эндогенной кишечной флоры пациента, но могут и приобретаться путем перекрестной контаминации от других пациентов или персонала, а также через контакт с контаминированными растворами или нестерильным оборудованием. Ведущими патогенами, вызывающими ИМТ, являются грамотрицательные микроорганизмы — кишечные бактерии, Pseudomonas aeruginosa, простейшие и Klebsiellae spp.

Обычно микроорганизмы, вызывающие внутрибольничную ИМТ, отличаются (более резистентны и чаще штаммы не кишечной палочки) от микроорганизмов, контаминация которыми произошла вне стационара. Несмотря на то что анаэробные бактерии иногда выявляют у пациентов с длительно стоящим катетером и часто встречаются при вторичных восходящих мочеполовых инфекциях, случаи госпитальной ИМТ, вызванной анаэробами, редки.

Вид выявляемых патогенов зависит от пути инфицирования. Так, например, кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтерококки и другие кишечные микроорганизмы преимущественно выделяют при эндогенных инфекциях или попадают с рук медицинских работников. С другой стороны, наличие синегнойной палочки, Serratia marcescens и других микроорганизмов, редко обнаруживаемых в большом количестве в кале большинства пациентов, может свидетельствовать в пользу экзогенной инфекции. Особое эпидемиологическое значение имеют такие патогены мочевых путей, как Serratia marcescens и Pseudomonas cepacia. Поскольку данные микроорганизмы обычно не встречаются в желудочно-кишечном тракте, их выделение у катетеризированных пациентов предполагает, что они были приобретены из экзогенных источников.

Выделение Candida spp. предполагает аутоинфекцию, обычно у пациентов, получающих лечение антибиотиками. Candida spp. могут также передаваться через руки медицинского персонала.

Инфицирование мочевого тракта может произойти эндогенно или экзогенно.

Эндогенная инфекция встречается в сочетании с микробной контаминацией периуретральной зоны и наружной части уретры кишечными бактериями (особенно у женщин и пациентов, страдающих недержанием мочи). Микроорганизмы, обитающие в наружном отверстии или дистальном отделе уретры, могут попадать непосредственно в мочевой пузырь при постановке катетера. Тем не менее случаи инфицирования после единичной кратковременной катетеризации являются довольно редким явлением; это означает, что микроорганизмы, приобретенные таким путем, у здоровых людей обычно выводятся при опорожнении мочевого пузыря или под действием антибактериальных механизмов слизистой оболочки мочевого пузыря.

При ряде условий, в частности в стрессовых ситуациях, после трансуретральных манипуляций (как диагностических, так и лечебных) и в случаях задержки мочи, микроорганизмы могут восходить из мочеиспускательного канала и мочевого пузыря и вызывать инфекцию мочеточников. При использовании постоянного катетера инфицирующие микроорганизмы могут проникать в мочевой пузырь по внешней стороне катетера из периуретральной области или вдоль внутреннего просвета катетера после контаминации сборника или через муфту между катетером и дренажной трубкой. Экзогенная передача происходит в случаях:

• недостаточно тщательно стерилизованного оборудования (катетеры, цистоскопы или другой инструментарий) и рук медицинских работников;

• использования контаминированного расходного материала, лекарственных препаратов, орошающих и антисептических растворов.

Риск возникновения инфекций мочевых путей зависит от метода и продолжительности катетеризации, качества обслуживания катетера, а также предрасположенности конкретного пациента к инфицированию. Диапазон такого риска крайне широк — от 1-5% при единичной кратковременной катетеризации до практически 100% у пациентов с постоянным уретральным катетером и открытой системой дренирования в течение более 4 дней. Использование закрытого метода уринарного дренирования существенно снижает риск приобретения катетер-ассоциированной инфекции, который тем не менее остается довольно значительным.

Индивидуальные особенности пациента, способные увеличивать риск приобретения этой инфекции мочевых путей, включают в себя пожилой возраст, низкую резистентность организма пациента, а также послеродовое состояние.

Факторы риска инфекций мочевого тракта, связанные с пациентом:

• возраст;

• патология мочевого пузыря, врожденная, посттравматическая, опухоль и т.д.;

• пол: женский (особенно при постоянной катетеризации), мужской (при использовании кондомного катетера). ИМТ обычно чаще встречаются у женщин, так как их мочеиспускательный канал короче и периуретральная зона и дистальная часть уретры подвержены микробной контаминации;

• пациенты с ограниченной подвижностью, особенно с утратой функции сфинктера вследствие неврологической патологии;

• женщины в послеродовом периоде. Во время беременности нормальная анатомия мочевыводящего тракта женщины подвергается значительным физиологическим изменениям, способствующим восходящей миграции бактерий в мочевой пузырь и более высокие отделы;

• пациенты с иммунодефицитами;

• уролитиаз (мочекаменная болезнь).

Факторы риска инфекций мочевого тракта, связанные с катетеризацией:

• катетеризация мочевого пузыря является наиболее важным фактором риска возникновения ИМТ. Более 80% внутрибольничных ИМТ возникают у пациентов при установлении мочевых катетеров. По данным NNIS, 69% из 181 933 госпитализированных больных в 122 ОРИТ в 1992-1997 гг. имели мочевой катетер. Частота катетеризации мочевого пузыря зависела от профиля отделения: в педиатрических ОРИТ она составила 32%, в кардиологических — 44%, и была более 80% в кардиоторакальных и травматологических ОРИТ. Инцидентность ИМТ находится в прямой зависимости от длительности стояния катетера.

Каждый катетеро-день приблизительно прибавляет 5% к частоте ИМТ у больных. При использовании закрытых систем к десятому дню инфекция развивается у 50% катетеризированных пациентов, а в течение 1 месяца — практически у 100% пациентов. При использовании открытых систем (обычная практика во многих больницах), риск развития ИМТ значительно возрастает: согласно некоторым данным, инфекция развивается почти у 100% пациентов уже к четвертому дню после катетеризации;

• необоснованная катетеризация. Исследования по применению постоянных мочевых катетеров показали, что треть катетеро-дней не была необходима;

• применение открытых дренажных систем. Исследования, проведение которых были начаты более 30 лет назад, убедительно показали, что применение закрытых дренажных систем значительно снижает частоту катетер-ассоциированных ИМТ;

• использование надлобковой катетеризации, а не уретральной. Надлобковая катетеризация не только снижает риск развития ИМТ, но и таких осложнений, как простатит, эпидидимит, стриктуры уретры;

• нарушение соединения катетера с мочеприемником. Исследования показали, что 26% катетеров могут спонтанно отсоединяться, при этом риск возникновения инфекции на следующий день после отсоединения в 2 раза выше, чем в ситуации, когда отсоединения не произошло;

• нарушение асептики при постановке катетера;

• плохое закрепление катетера.

- Читать далее "Профилактика инфекции мочевых путей в ОРИТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.10.2020