По данным ВОЗ (2005-2006), ежегодно в мире 5 млн человек умирает от травм, 1 млн человек лишается жизни в результате дорожно-транспортных происшествий. Без обеспечения необходимой хирургической помощи до 10% населения умирает от травм и 5% всех беременностей приводит к материнской смертности.

Из 27 млн пациентов, подвергающихся хирургическим операциям ежегодно, как минимум у 2-5% (чаще 5%) наблюдается инфицирование на месте проведения хирургического вмешательства.

В США более 15 000 пациентов из 593 344, перенесших хирургические операции (3%), становятся жертвами послеоперационных инфекций (10 лет наблюдения). В результате этих инфекций пребывание в стационаре продлевается в среднем на 7,4 дня при средних расходах 400-2600 долларов из расчета на одно инфекционное осложнение при хирургическом вмешательстве.

В развивающихся странах наблюдаются более высокие показатели инфицирования в зоне проведения хирургических операций — от 12% в Боливии до 19% в Объединенной Республике Танзания.

Интересные исследования проведены на Украине в г. Киеве А. Салмановым (2009), проанализировавшим частоту инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ). По данным государственной статистической отчетности, в г. Киеве ежегодно проводится 150 тыс. операций. Официально регистрируется лишь 3-4 случая ВБИ, что составляет 0,0009% от проведенных операций. Это в 75 раз меньше показателей по Украине в целом (0,07% на 100 операций).

Фактическая заболеваемость в хирургических клиниках г. Киева оказалась значительно более высокой, несмотря на то что для выявления уровня заболеваемости использовались методы как пассивного поиска (по диагнозам врачей), так и активного выявления больных. Всего под наблюдением в 2008 г. находились 49 920 пациентов, оперированных в 7 из 10 больниц хирургического профиля. Пациенты были прооперированы по поводу заболеваний органов пищеварения и брюшной полости (24 932 больных), грыжи, а также кожи и подкожной клетчатки (20 676).

Возраст больных колебался от 17 до 89 лет. ИОХВ в послеоперационном периоде возникли у 4027 пациентов, что составило 8,1 на 100 операций.

В последние годы расширились показания к сложным оперативным вмешательствам — имплантации протезов, пересадке органов, что также сказывается на частоте внутрибольничных осложнений.

Следует заметить, что термины «гнойно-септические инфекции» «гнойно-хирургические заболевания», часто фигурировавшие в некоторых статьях и старых нормативных документах, целесообразней заменить «внутрибольничными инфекциями». Внутрибольничные инфекции» — понятие более широкое и включает не только ГСИ, но и целый ряд других инфекционных нозоформ, встречающихся у пациентов хирургических стационаров, например пневмоний, при которых чаще всего нет ни сепсиса, ни гнойного процесса. Отсутствуют гнойно-септические процессы обычны и при пересадке органов, имплантациях, число которых неуклонно возрастает.

Примечательно, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в числе внутрибольничных инфекций, подлежащих учету и регистрации в хирургических стационарах, помимо нозоформ, которые можно было бы отнеcти к ГСИ, указаны такие инфекции, как флебиты, тромбофлебиты, пневмонии бактериальные и вирусные; инфекции и воспалительные реакции, связанные с протезом cердечного клапана и другими сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатами, инфекции и воспалительные реакции, обусловленные протезным устройством, имплантатом и трансплантатом в мочеполовой системе.

Учету подлежат и инфекционные заболевания (гепатиты В, С, ВИЧ-инфекция и др.), вызванные «классическими» возбудителями, в отношении которых проводятся дополнительные мероприятия в соответствии с существующими документами.

Понятия «инфицирование» раны и ее «нагноение» не всегда равнозначны. Эпидемический процесс в хирургических отделениях представлен манифестными и бессимптомными скрыто протекающими формами. При этом возможна колонизация пациентов госпитальными штаммами и суперинфицирование.

По данным И. П. Рычагова и Е. Б. Брусиной (2007), на 1 манифестную форму гнойной инфекции раны, вызванной S. aureus, приходится 30 случаев колонизации без клинических проявлений. Для Pseudomonas aeruginosa это соотношение составило 1:12, для Klebsiella pneumoniae — 1:20, для Enterococcus spp. — 1:8.

От момента инфицирования раны до развития манифестных форм проходит разный срок. Самый короткий инкубационный период характерен для инфекции, обусловленной гемолитическим стрептококком и анаэробными бактериями (от нескольких часов до двух суток). Его средняя продолжительность (от 5 до 10 суток) наблюдается при инфекции, вызванной золотистым стафилококком, кишечной палочкой, клебсиеллами и др. При инфекции, обусловленной эпидермальным стафилококком, инкубационный период может достигать 45 суток и более. После имплантаций органов и тканей отмечен самый длинный период между моментом инфицирования и развитием инфекции (до 1 года).

В общехирургических отделениях ведущее место принадлежит хирургическим раневым инфекциям. В зависимости от степени контаминации выделяют 4 типа ран:

1. Чистые раны — неинфицированные операционные раны без признаков воспаления;

2. Глубокая инфекция в области хирургического вмешательства возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани например, фасциальный и мышечный слой) в области разреза.

У пациента имеется хотя бы один признак из нижеперечисленного:

• определяется гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа/полости в месте данного хирургического вмешательства;

• выделены микроорганизмы из жидкости или ткани, полученной асептической пункцией в области глубокого разреза, или они обнаружены при микроскопии мазка, приготовленного из материала раны с наличием признаков гнойного воспаления;

• спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом;

• наличие у пациента по крайней мере одного из следующих симптомов:
— лихорадка (выше 37,5°С);
— локализованная боль или болезненность за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты.

В этих случаях при непосредственном осмотре или во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза.

3. Инфекция в области хирургического вмешательства органа/полости. Возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, вовлекает любую часть организма (например, органа или полости), кроме области разреза, которая быта вскрыта или подверглась манипуляциям в процессе операции.

У пациента имеется хотя бы один из перечисленных признаков:

• гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости через специальный разрез;

• выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной из органа/полости;

• при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающей орган/полость.

Перечисленные признаки свидетельствуют о развитии инфекционных осложнений и возникновении перитонита, остеомиелита, пневмонии, пиелонефрита, медиастинита, эндометрита, цистита, эндокардита и т.д. после операции на соответствующем органе.

К внутрибольничным послеоперационным инфекциям относятся заболевания, возникающие в течение 30 дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции — до года.

Введение в соответствии с приказом М3 РФ № 220 от 1993 г. «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в РФ» в штат ЛПУ должности врача-эпидемиолога (в крупных учреждениях — заместителя главного врача по эпидемиологической работе) способствовало более успешной организации и проведению противоэпидемических и профилактических мероприятий в рамках эпидемиологического надзора.

- Читать далее "Эпидемиологический надзор в хирургических отделениях"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.10.2020