а) Этиология инфекций нижних дыхательных путей. Наиболее тяжелыми клинически и трудными для лечения являются пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter spp., и t. д.). По данным NNIS, эти микроорганизмы вызывают более 60% всех случаев ИНДП.

У пациентов с предшествующими заболеваниями дыхательного тракта чаще возбудителями пневмонии являются Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae. Стафилоккоковые пневмонии часто встречаются у больных с ожогами и у пациентов с хирургическими раневыми инфекциями в отделениях интенсивной терапии.

Грибы, в особенности Candida albicans, чаще встречаются в отделениях интенсивной терапии, чем в других отделениях.

У пациентов с тяжелыми иммунодефицитами возбудителями внутрибольничных пневмоний являются Aspergillus spp., Legionella spp., Pneumocystis jiroveci (carinii) и цитомегаловирус.

Возбудителями вирусных внутрибольничных ИНДП являются респираторный синцитиальный вирус и вирусы гриппа. Вирусные пневмонии чаще встречаются зимой в эпизодических и эндемических формах.

б) Патогенез инфекций нижних дыхательных путей. Выделяют два источника инфицирования больного ОРИТ — экзогенный и эндогенный.

Эндогенными источниками инфицирования легких являются ротоглотка, ЖКТ, кожа, придаточные пазухи носа, носоглотка, а также альтернативные очаги инфекции.

Высококонтаминированный секрет ротоглотки проникает в трахеобронхиальное дерево путем микроаспирации. Частота колонизации ротоглотки грамотрицательны-ми бактериями среди госпитализированных пациентов выше, чем в соответствующей по возрасту группе здоровых людей, проживающих в той же местности. Пациенты отделений интенсивной терапии находятся в группе еще более высокого риска колонизации внутрибольничными штаммами грамотрицательных бактерий и развития ИНДП в результате их аспирации. Опасность аспирации секрета ротоглотки сохраняется и у пациентов, которым проводят ИВЛ (интубация и реинтубация трахеи и др.).

Интубационная трубка повреждает слизистую оболочку, нарушая функцию реснитчатого эпителия. Бактериальная колонизация ротоглотки увеличивает риск развития нижнедолевой пневмонии при ИВЛ, так как происходит миграция бактерий вокруг манжеты интубационной трубки.

Вследствие снижения выработки кислоты в желудке и связанного с этим увеличения pH с возрастом или при болезни практически «стерильный» желудок может быть колонизирован грамотрицательными бактериями, достигая концентрации 10⁶ КОЕ/мл и более. Ретроградная колонизация пищевода и ротоглотки из желудка и регургитация являются факторами, усиливающими это действие и приводящими к развитию ИНДП.

Большую роль в патогенезе ИНДП играет транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. Значительное число микробов обитает в желудочно-кишечном тракте здорового человека — как анаэробов, так и аэробов. Они поддерживают адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции желудочно-кишечного тракта. Именно анаэробная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колонизационную резистентность и подавляет рост потенциально патогенной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако под влиянием травм, нарушений гемодинамики, метаболизма и при других патологических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушается моторная, секреторная и барьерная функции кишечника.

Происходит ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также, вследствие нарушения барьерной функции энтероцитов, транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток. Полисистемный многофакторный бактериологический анализ у больных ОРИТ подтвердил, что динамика контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, а также легочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника.

К экзогенным источникам инфицирования легких относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ. Заражение может быть связано с неадекватно проведенной дезинфекцией оборудования для ИВЛ (интубационные трубки, аппараты ИВЛ, дыхательные контуры и т.д.). Контаминированной может оказаться вода для увлажнения воздуха, что также служит риском развития ИНДП. Однако большинство случаев экзогенного заражения происходит при уходе за пациентами, находящимися на ИВЛ.

Поскольку интубированные пациенты нуждаются в проведении большего количества манипуляций и в более интенсивном уходе, контаминированные руки медицинского персонала играют значительную роль в передаче инфекции.

Кроме того, микроорганизмы могут попадать в трахеобронхиальное дерево при его санации. Этому способствуют использование одного вакуум-электроотсоса для нескольких пациентов, использование одного отсосного катетера и растворов для санации для нескольких санаций даже у одного пациента. Использование одного вакуум-электроотсоса для нескольких пациентов при неадекватном алгоритме санации трахеобронхиального дерева приводит к контаминации отсосного катетера штаммами, находящимися в шлангах отсоса. При использовании одного отсосного катетера и растворов для нескольких санаций даже у одного пациента между санациями в них происходит размножение микроорганизмов, попавших из трахеобронхиального дерева пациента и шлангов отсоса при предыдущей санации.

- Читать далее "Факторы риска развития инфекции нижних дыхательных путей (пневмонии) в ОРИТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.10.2020