а) Рентгенографическая оценка. Рабочая длина определяется как расстояние от заданной коронковой опорной точки (обычно режущего края у фронтальных зубов и верхушки бугра у жевательных зубов) до точки, где должна завершаться очистка, формирование и обтурация корневого канала. Точка отсчёта должна быть стабильной, чтобы между визитами пациента не возникало сколов тканей зуба. Бугры без дентинной опоры, ослабленные кариесом или реставрациями, должны быть иссечены.

Конечная точка является эмпирической и основана на анатомических исследованиях; она должна находиться на расстоянии 1 мм от рентгенографической верхушки. Это расстояние составляет отклонение отверстия от верхушки корня и расстояние от большого диаметра отверстия до области, где границы дентинного матрикса в апикальной области могут быть достоверно определены.

Перед препарированием доступа определяют расчётную рабочую длину либо путём измерения общей длины зуба на диагностической рентгенограмме, полученной в технике параллельных лучей, либо с помощью электронного апекслокатора. Разрушение апекса может привести к проталкиванию в периапикальные ткани некротических тканей, опилок и бактерий, к выведению материалов во время обтурации и менее благоприятному прогнозу.

После препарирования доступа с помощью небольшого файла исследуется канал и устанавливается проходимость до расчётной рабочей длины. Затем на эту расчётную длину вводится самый большой файл; файл, который свободно находится в канале, может быть смещён во время проведения рентгенографии или вытолкнут за верхушку, если пациент случайно прикусит.

Для контроля длины используются миллиметровые метки или резиновый стопор на рукоятке файла. Стерильная миллиметровая линейка или измерительный прибор могут быть использованы для регулировки стопора на файле. Для обеспечения точного измерения и контроля длины во время препарирования канала стопор должен физически соприкасаться с коронковой контрольной точкой. Для точного измерения рабочей длины минимальный размер файла должен составлять ISO № 20.

С файлами меньшего размера трудно интерпретировать расположение кончика файла на плёночном снимке или цифровом изображении. В многокорневых зубах файлы вводятся во все каналы до того, как будет сделан снимок.

Выполненные под углом плёночные или цифровые снимки необходимы для разделения наложенных друг на друга файлов и анатомических структур (рис. 1), чтобы обеспечить эффективность определения рабочей длины и уменьшить лучевую нагрузку на пациента. Крайне важно, чтобы коффердам оставался на месте во время определения рабочей длины — это обеспечит асептическую среду и защитит пациента от проглатывания или аспирации инструментов. Плёночный/цифровой датчик можно удерживать с помощью кровоостанавливающего зажима или позиционера (рис. 2).

Модифицированный метод параллелирования используется для позиционирования плёночного/цифрового датчика и тубуса; было показано, что он превосходит метод по биссектрисе угл. При модифицированном методе параллелирования плёночный/цифровой датчик позиционируется с помощью зажима примерно параллельно продольной оси зуба. Затем тубус располагают так, чтобы центральный луч попал на плёнку под углом 90 градусов (рис. 3). Хотя описанный метод достаточно надёжен, он не является оптимальным.

При определении рабочей длины следует учитывать и другие клинические факторы. К ним относятся тактильные ощущения, реакция пациента и кровотечение. Использование тактильных ощущений может быть полезным в больших сужающихся каналах, однако в небольших цилиндрических каналах скорость сужения файлов может превышать скорость сужения канала, и происходит коронковое заклинивание, давая ложное ощущение сужения. Предварительное расширение канала перед определением длины значительно улучшает тактильные ощущения.

После экспонирования плёнки или датчика рассчитывается скорректированная рабочая длина. Определяется расстояние от кончика файла до рентгенографической верхушки. Если расстояние больше 1 мм, производится расчёт (сложение или вычитание длины) таким образом, чтобы кончик файла располагался на расстоянии 1 мм от рентгенографической верхушки. Если коррекция превышает 3 мм, следует сделать вторую рентгенограмму рабочей длины с файлом, помещённым на отрегулированную длину.

При выполнении под углом рентгенограмм или цифровых снимков определение канала основано на буккальном объекте или правиле SLOB (same lingual, opposite buccal). Поскольку верхние передние зубы имеют только один канал, рентгенограмма под углом не требуется. Мезиальное смещение рекомендуется для премоляров и моляров верхней челюсти (рис. 4). Дистальное смещение рекомендуется для нижнечелюстных резцов и моляров (рис. 5). Для верхнечелюстных жевательных зубов датчик следует поместить с противоположной от средней линии стороны, чтобы облегчить визуализацию нёбных корней на плёнке (см. рис. 3).

б) Электронные апекслокаторы. Для определения рабочей длины также используются апекслокаторы. Принцип работы современных апекслокаторов основан на том, что поток более высоких частот переменного тока легче рассеивается в биологической среде по сравнению с более низкими частотами. Пропускание через канал тока двух различных частот приводит к тому, что более высокая частота препятствует более низкой частоте (рис. 6). Значения импеданса, изменяющиеся относительно друг друга, измеряются и преобразуются в информацию о длине. На верхушке значения импеданса максимально различны.

В отличие от старых моделей, импедансный апекслокатор работает точно в присутствии электролитов. Апекслокаторы полезны при определении длины, но она должна быть подтверждена рентгенограммами. Рентгеновские снимки помогают подтвердить соответствующую длину и могут выявить пропущенные каналы. Если файл не центрирован в корне, скорее всего, имеется второй канал.

Апекслокатор очень полезен у пациентов со структурами или объектами, которые препятствуют визуализации апекса, у пациентов со рвотным рефлексом и тех, которые не переносят выполнение снимка, у пациентов с медицинскими проблемами, не позволяющими удерживать плёнку или датчик.

Использование апекслокаторов и аппаратов для электроодонтодиагностики у пациентов с кардиостимуляторами было поставлено под сомнение. В недавнем исследовании с участием 27 пациентов с имплантированными кардиостимуляторами или кардиовертерами-дефибрилляторами не обнаружено влияния на функционирование этих устройств двух импедансных апекслокаторов и одного электрического тестера пульпы. И всё же не рекомендуется использовать подобные устройства у таких пациентов — имеются и другие средства определения длины и тестирования витальности пульпы.

- Читать "Принципы очистки и формирования корневых каналов зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.4.2023