Растворы для ирригации каналов зуба

Идеальные свойства эндодонтического ирригационного раствора перечислены во вставке ниже. В настоящее время ни один препарат не отвечает всем изложенным требованиям. На самом деле никакие методы, по-видимому, не способны полностью очистить пространство корневого канала. Частая ирригация необходима для промывки и удаления опилок, образующихся при механическом воздействии инструментов.

Растворы для ирригации каналов зуба

В то же время в результате препарирования стенок корня образуются фрагменты твёрдых тканей, которые обычно выталкиваются в дополнительные каналы, блокируя доступ последующей ирригации. Поэтому крайне важно использовать механическую обработку и ирригацию в комплексе, чтобы повысить антибактериальную эффективность эндодонтических процедур.

а) Гипохлорит натрия. Наиболее распространённым ирригационным раствором является NaOCl, который также известен как бытовой отбеливатель. К преимуществам NaOCl относятся механическое вымывание некротизированных тканей и дентинной стружки из канала, способность растворять витальные и некротические ткани, антимикробное и смазывающее действие. Кроме того, он недорогой и доступный.

Свободный хлор в NaOCl растворяет некротическую ткань, расщепляя белки на аминокислоты. Не существует доказанной единственно верной концентрации NaOCl, но рекомендуются концентрации от 0,5 до 5,25%. Общая концентрация составляет 2,5%, что снижает потенциальную токсичность, но всё же сохраняет способность некоторого растворения ткани и антимикробную активность. Поскольку действие раствора для ирригации связано с количеством свободного хлора, снижение концентрации может быть компенсировано увеличением объёма. Нагревание раствора также может увеличить эффективность ирригации. Однако возможность NaOCl растворять ткани в канале ограничена вследствие недостаточного контакта с ними во всех областях канала.

Из-за токсичности следует избегать выведения раствора за пределы канала. Игла эндодонтического шприца должна свободно входить в канал (рис. 1), и во избежание возникновения осложнений рекомендуется использовать иглы с боковыми отверстиями, специально предназначенные для эндодонтической ирригации. Введение иглы до упора и небольшое отведение в коронковом направлении сводит к минимуму вероятность возможного выведения раствора и гипохлоритовой аварии (рис. 2).

Растворы для ирригации каналов зуба
Рисунок 1. А и В. Для эффективной ирригации игла должна быть введена в апикальную треть корня и не должна заклиниваться
Растворы для ирригации каналов зуба
Рисунок 2. А и В. Гипохлоритовая авария во время лечения левого центрального резца верхней челюсти. Обширный отёк верхней губы сопровождался сильными болями

Особую осторожность следует проявлять при ирригации канала с открытым апикальным отверстием. Для контроля глубины введения иглу слегка загибают на соответствующую длину или надевают на неё резиновый стопор.

Скорее всего, любой раствор для ирригации не выходит апикально более чем на 1 мм за пределы кончика ирригационной иглы, поэтому глубокое введение игл малого калибра усиливает ирригацию (см. рис. 1). Во время промывания игла постоянно перемещается вверх и вниз, чтобы обеспечить перемешивание раствора и предотвратить блокирование или заклинивание иглы.

б) Хелатные растворы для ирригации: ЭДТА, лимонная и этидроновая кислоты. Как было описано ранее, NaOCl является наиболее эффективным ирригантом для растворения органических тканей и удаления бактериальной биоплёнки, однако он не удаляет неорганические ткани. По этой причине его необходимо сочетать с хелатирующим агентом, таким как ЭДТА, лимонная кислота или недавно предложенный гидроксиэтилиден дифосфонат (НЕВР), также называемый этидронатом. Хелатная активность направлена на удаление смазанного слоя, поскольку на самом деле эти хелатные агенты обладают минимальной способностью к растворению тканей.

ЭДТА является наиболее часто используемым для этой цели раствором. Однако было описано химическое взаимодействие между ЭДТА и NaOCl, а при их сочетании способность NaOCl растворять ткани может быть нарушена в результате снижения количества активного хлора. По этой причине при использовании ЭДТА рекомендуемый протокол ирригации включает в себя промывание 17% раствором ЭДТА в течение 1 минуты в конце механической обработки канала, а затем финальную ирригацию NaOCl. Хелатные агенты, такие как ЭДТА, удаляют неорганические компоненты и оставляют органические элементы тканей интактными.

Применение затем NaOCl необходимо для удаления оставшихся органических компонентов, однако дополнительное использование NaOCl после хелатных агентов может привести к чрезмерной деминерализации дентина стенки корня .

Деминерализация способствует удалению смазанного слоя и пробок и расширению канальцев. Действие наиболее эффективно в коронковой и средней третях канала, тогда как в апикальной трети эффект уменьшается.

Снижение эффективности может быть связано с размером канала или анатомическими вариациями, такими как нерегулярные или склерозированные канальцы. Переменная структура апикального дентина представляет собой проблему при эндодонтической обтурации адгезивными материалами.

Рекомендуемое время удаления смазанного слоя с помощью ЭДТА составляет 1 минуту. Мелкие частицы смазанного слоя в основном неорганические, с высоким отношением поверхности к массе, что облегчает их удаление кислотами и хелаторами. Воздействие ЭДТА в течение 10 минут вызывает чрезмерное удаление как перитубулярного, так и интратубулярного дентина. Было также показано, что 10% раствор лимонной кислоты является эффективным методом удаления смазанного слоя, хотя он тоже уменьшает количество доступного хлора в растворе NaOCl.

Недавно была предложена возможная альтернатива лимонной кислоте или ЭДТА — это НЕВР. НЕВР является слабым и биосовместимым хелатным агентом, который предотвращает резорбцию костной ткани и используется системно у пациентов, страдающих остеопорозом или болезнью Педжета. В отличие от ЭДТА или лимонной кислоты, НЕВР снижает содержание активного хлора в NaOCl через 1 час, и снижение продолжается с течением времени, но препарат, по-видимому, не влияет на растворяющие свойства NaOCl. Поэтому его можно смешивать и использовать в сочетании с NaOCl, уменьшая образование смазанного слоя при механической обработке корневого канала.

Вероятно, раствор от 7 до 10% НЕВР можно смешивать на приёме с NaOCl, не опасаясь потери активности NaOCl, и вводить в течение всего этапа подготовки корневого канала.

в) Хлоргексидин. Хлоргексидин обладает широким спектром антимикробной активности, имеет длительную продолжительность действия и невысокую токсичность. Двухпроцентный хлоргексидин оказывает такое же антимикробное действие, как 5,25% NaOCl, и он более эффективен против Enterococcus faecalis. NaOCl и хлоргексидин похожи в своей способности элиминировать микроорганизмы. Недостатком хлоргексидина является его неспособность растворять некротическую ткань и удалять смазанный слой. Более того, клинические исследования не подтверждают, что применение хлоргексидина улучшает исход лечения.

Кроме того, при взаимодействии хлоргексидина и NaOCl образуется осадок, который может иметь пагубные последствия для эндодонтической терапии; в частности, он может вызывать окрашивание и оказывать токсическое воздействие на перирадикулярные ткани. При взаимодействии хлоргексидина с ЭДТА также образуется осадок.

г) MTAD. Альтернативный метод дезинфекции с одновременным удалением смазанного слоя предполагает использование комплексного препарата на основе тетрациклина, лимонной кислоты и дезинфицирующего средства (MTAD, mixture tetracycline acid detergents) в качестве окончательного ирригационного раствора для удаления смазанного слоя126. Эффективность MTAD для полного удаления смазанного слоя повышается, когда перед этим используются низкие концентрации NaOCl в качестве внутриканального ирриганта. Рекомендуется концентрация 1,3%. MTAD может превосходить NaOCl по антимикробному действию.

Было показано, что MTAD эффективен в уничтожении Е. faecalis, микроорганизма, обычно встречающегося после неудачного лечения, поэтому препарат может оказаться полезным во время повторного лечения. Он биосовместим, не изменяет физические свойства дентина и повышает прочность адгезии. Хотя имеются обнадёживающие данные in vitro, на данный момент не было показано, что MTAD является клинически полезным.

д) QMix. В смеси на основе хлоргексидина, продаваемой как QMix, используется аналогичная базовая стратегия, благодаря которой не только удаляется смазанный слой, но и обеспечивается антибактериальная активность. QMix состоит из запатентованной смеси хлоргексидина, ЭДТА и поверхностно-активного вещества. Ничего не известно о его влиянии на клинический исход, но, по-видимому, по способности удаления смазанного слоя он аналогичен 17% ЭДТА и обладает достаточным антимикробным эффектом. Однако для растворения тканей требуется предварительное формирование канала и использование NaOCl.

е) Ирригационные растворы для криотерапии. Недавно было описано новое применение ирригационного раствора при лечении корневых каналов. Боль после лечения — очень распространённая ситуация, особенно в зубах с предоперационной болью, некрозом пульпы и симптоматическим апикальным периодонтитом. Послеоперационная боль традиционно купируется парацетамолом, нестероидными противовоспалительными препаратами, опиоидами и/или кортикостероидами. В других областях медицины в поисках большей эффективности обезболивания без побочных эффектов были предложены иные альтернативы, в том числе криотерапия.

Недавно была рекомендована контролируемая ирригация холодным физиологическим раствором после процедур очистки и формирования для снижения частоты и интенсивности послеоперационной боли у пациентов с симптоматическим апикальным периодонтитом. Авторы предложили финальную ирригацию после очистки и формирования холодным (2,5 °C) стерильным физиологическим раствором, а также с использованием в течение 5 минут холодной (2,5 °C) стерильной микроканюли, прикреплённой к ирригационной системе отрицательного давления Endovac. В последнее время различные способы применения криотерапии привели к снижению уровня послеоперационной боли (интраканальной, интраоральной и экстраоральной).

ж) Ультразвук. Существует много способов применения ультразвука в лечении корневых каналов, например препарирование полости доступа для более консервативного подхода, поиск устьев, удаление дентиклей, удаление материалов внутри корневого канала (включая штифты, сломанные инструменты, серебряные штифты), активация ирригации, термопластичная обтурация и препарирование верхушки корня во время резекции. Однако было показано, что обработка изогнутых корневых каналов с помощью ультразвуковых инструментов приводит к ошибкам при препарировании, поэтому такое использование больше не рекомендуется.

Что касается активации ирригации, то методы перемешивания позволяют ирригационному раствору достигать апикальной трети и неровностей в системе корневых каналов и, следовательно, повышать эффективность очистки. Рекомендуется использование ультразвука, звуковых устройств или апикальной ирригации отрицательным давлением. Для дальнейшей дезинфекции системы корневых каналов в продаже всегда имеется множество других устройств или инструментов, однако ещё необходимо доказать их экономическую эффективность.

Основным механизмом дополнительной очистки с помощью ультразвука является акустический микропоток, который описывается как сложные устойчивые модели потоков в вихревых движениях или вихревых потоках, формирующихся вблизи инструмента. Перемешивание ирриганта инструментом, активированным ультразвуком, после завершения очистки и формирования повышает эффективность раствора.

- Читать "Смазочные материалы для очистки и формирования каналов зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.4.2023

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.