Методика препарирования апикальной части канала зуба

а) Граница очистки и механической обработки. Хотя концепция очистки и механической обработки пространства корневого канала кажется простой, есть области, в которых консенсуса не существует. Первый — это степень апикального препарирования. Ранние исследования определили цементно-дентинное соединение как область, где заканчивается пульпа и начинается периодонтальная связка.

К сожалению, этот гистологический ориентир, положение которого нерегулярно в канале, не может быть определён клинически.

Традиционно апикальная точка окончания обработки канала, также известная как рабочая длина, находилась в 1 мм от рентгенографической верхушки. В классическом исследовании описывалась апикальная часть канала с большим диаметром отверстия и малым диаметром сужения (см. рис. 1). Апикальное сужение определяется как самая узкая часть канала, а среднее расстояние от отверстия до сужения составляет 0,5 мм.

Методика препарирования апикальной части канала зуба
Рисунок 1. А. Классическая апикальная анатомия, состоящая из большого диаметра отверстия и малого диаметра сужения. В. Апикальная часть неправильной овальной формы и внешняя резорбция. С. Апикальная часть кеглевидной формы и дополнительный канал. D. Множественные апикальные отверстия

Другое исследование показало, что классическое апикальное сужение присутствует только у 46% зубов, и если оно есть, то различается по форме и по отношению к апикальному отверстию. Отличия от классического внешнего вида включают конусовидное сужение, множественные сужения и параллельную апикальную часть канала. Проблема осложняется тем, что отверстие редко располагается на анатомической верхушке. Убедительные данные микрокомпьютерной томографии дают более реалистичный портрет морфологии апикального канала (рис. 2).

Методика препарирования апикальной части канала зуба
Рисунок 2. А. Микрокомпьютерная томография (микро-КТ) необработанной системы корневых каналов моляра верхней челюсти. В. Система корневых каналов после препарирования. Апикальный размер каналов увеличен до 30 в нёбном и до 25 в мезиобуккаль-ном и дистобуккальном каналах. С. Увеличенный вид начальной конфигурации всех трёх апикальных частей каналов

Было также показано, что апикальная анатомия весьма изменчива (см. рис. 1, В, и 2). Исследование не обнаружило типичного рисунка для апикальных отверстий и того, что ни одно отверстие не совпадало с верхушкой корня. Та же группа авторов сообщила, что расстояние от отверстия до верхушки колеблется от 0,20 до 3,8 мм.

Также было отмечено, что расстояние от отверстия до сужения увеличивается с возрастом, и резорбция корня может разрушить классическое анатомическое сужение. Резорбтивные процессы являются общими с некрозом пульпы и апикальной резорбцией кости. Поэтому резорбция корней является дополнительным фактором, который следует учитывать при определении длины.

В проспективном исследовании значимыми неблагоприятными факторами, влияющими на эффективность лечения, были определены наличие перфорации, предоперационное перирадикулярное поражение и неправильная длина пломбирования корневого канала. Авторы предположили, что в каналах, недопломбированных более, чем на 2,0 мм, могут оставаться некротическая ткань, бактерии и раздражители, подлежащие удалению при перелечивании и обтурации.

Метаанализ оценки эффективности показал более высокий процент успеха, когда обтурация была ограничена пространством канала. Обзор нескольких исследований эндодонтических исходов подтверждает, что экструзия материалов снижает успех лечения. В одном исследовании, изучавшем случаи некроза пульпы, наибольшая эффективность была достигнута, когда обработка заканчивалась на уровне или в пределах 2 мм от рентгенографической верхушки. Граница обтурации до 2 мм от верхушки или за верхушкой приводила к снижению вероятности успеха. В зубах с витальной воспалённой пульпой граница обтурации от 1 до 3 мм была приемлемой. Два более объёмных исследования подтвердили, что выведение материала обусловливает неблагоприятный исход.

В то же время недостаточная обработка создаёт более высокий риск накопления и ретенции загрязняющих агентов, что в свою очередь может привести к апикальной блокаде и прежде всего способствовать ошибкам обработки; кроме того, инфицированные опилки, бактерии и побочные продукты их жизнедеятельности могут оставаться в самой апикальной части канала в случаях некроза пульпы, угрожая апикальному заживлению и способствуя стойкому или рецидивирующему апикальному периодонтиту или рецидиву после лечения.

Большинство публикаций об исходах, где обработка апикальной границы связывается с успехом лечения, носят ретроспективный характер. С другой стороны, недавнее проспективное исследование показало, что не только поддержание апикальной проходимости, но и степень очистки апикальной части канала является значительным прогностическим фактором для лечения корневых каналов, и стоит продлить область обработки канала как можно ближе к его апикальному участку. В этом исследовании шансы на успех были снижены на 12% на каждый 1 мм канала, не доходящего до конечной точки и оставшегося необработанным.

Поэтому точная клиническая апикальная граница препарирования и обтурации остаётся предметом дискуссий. Необходимость конденсации гуттаперчи и силера в области апикального сужения канала имеет важное значение для обтурации. Решение о том, где прекратить препарирование, основано на знании апикальной анатомии, тактильных ощущениях, рентгенографической интерпретации, результатах работы апекслокаторов, наличии апикального кровотечения и реакции пациента.

Чтобы предотвратить выведение материалов, процедуры очистки и формирования должны быть ограничены пространством корня. Каналы, обтурированные до рентгенографической верхушки, на самом деле немного перепломбированы.

б) Величина апикального расширения. Можно делать обобщения относительно анатомии и морфологии зубов, хотя каждый зуб уникален. При выборе глубины препарирования канала не слишком учитываются такие важные факторы, как диаметр и форма канала. Поскольку морфология изменчива, не существует стандартизированного размера апикальной части канала. Традиционно методы препарирования определялись стремлением ограничить процедурные ошибки и выбранной методикой обтурации. Неагрессивное апикальное препарирование снижает частоту ошибок (как описано в следующем разделе), но может снизить и антимикробную эффективность обработки канала.

Похоже, что при использовании традиционных ручных инструментов апикальная транспортация происходит во многих изогнутых каналах, расширенных до размера, который превышает размер стального файла ISO № 2024.

Критерии очистки и формирования должны основываться на способности надлежащим образом вводить достаточное количество раствора для ирригации, а не на конкретной методике обтурации. Способность ирригантов достигать апикальной части корневого канала зависит от размера канала, конусности и используемого ирригационного устройства.

Было показано, что более агрессивное препарирование обеспечивает адекватную ирригацию, удаление опилок и значительно уменьшает количество микроорганизмов. Однако избыточное иссечение дентина потенциально может ослабить структуру корня, и поэтому использование устройств, предназначенных для повышения эффективности ирригации в узких каналах, может быть полезным.

В принципе может существовать связь между увеличением размера апикального препарирования, чистотой канала и уменьшением бактериальной инвазии. Инструментальные методы, которые обеспечивают минимальное апикальное препарирование, могут быть неэффективны для очистки и дезинфекции корневого канала. Однако другая крайность этой концепции проявляется в тех случаях, когда слишком большой размер препарирования приводит к осложнениям лечения, или избыточное расширение канала мешает провести полноценную очистку заблокированных участков (рис. 3).

Методика препарирования апикальной части канала зуба
Рисунок 3. А. Индивидуальные микрокомпьютерные томографические реформаты апикальной трети корня типичного образца до и после препарирования корневого канала и ирригации гипохлоритом натрия (NaOCI), последующей ирригации этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) и окончательной пассивной ультразвуковой ирригации с использованием NaOCI (слева направо). В. Соответствующие трёхмерные реконструкции всей системы каналов представлены ниже

Различные виды микробов могут проникать глубоко в дентинные канальцы. Эти интратубулярные организмы защищены от воздействия эндодонтических инструментов, растворов для ирригации и внутриканальных лекарственных средств. Иссечение дентина, по-видимому, является основным методом уменьшения их количества. Однако удалить бактерии, которые находятся глубоко в канальцах, может быть невыполнимой задачей, независимо от используемого протокола. Существует корреляция между количеством присутствующих организмов и глубиной их проникновения в канальцы; в зубах с апикальным периодонтитом бактерии могут проникать в канальцы до периферии корня.

в) Устранение этиологии. Развитие никель-титановых инструментов (NiTi) резко изменило методы очистки и формирования каналов, и за короткое время эти инструменты приобрели популярность у клиницистов во многих странах. Основное преимущество их использования связано с механической обработкой, в частности со значительным снижением частоты ошибок препарирования.

Было показано, что ни ручные инструменты, ни ротационные файлы не очищают канал полностью. Механическое расширение пространства канала резко уменьшает количество присутствующих в нём микроорганизмов, но не может сделать канал стерильным. Поэтому в дополнение к механическим методам препарирования были рекомендованы антимикробные растворы для ирригации. В настоящее время нет единого мнения относительно наиболее подходящего ирриганта или концентрации раствора, хотя чаще всего используется гипохлорит натрия (NaOCl).

К сожалению, такие растворы, как NaOCl, предназначенные для уничтожения бактерий, часто токсичны для клеток организма-хозяина, и поэтому следует избегать их выведения за пределы канала. Основным фактором, влияющим на эффективность, является объём ирригационного раствора, используемого во время лечения. Увеличение объёма обеспечивает более чистое препарирование.

г) Апикальная проходимость. Апикальная проходимость — метод, который предусматривает повторное введение небольших ручных файлов в апикальное отверстие или немного за его пределы во время препарирования канала (рис. 4). Преимущество этого метода во время механической и медикаментозной обработки заключается в том, что рабочая длина не теряется и апикальная часть корня не блокируется тканями, остатками дентина и бактериями (см. рис. 3, А). Концепция проходимости исторически была спорной. Действительно, были высказаны опасения по поводу возможной экструзии остатков дентина, бактерий и растворов для ирригации, что, как часто считается, приводит к послеоперационной боли и, возможно, задержке заживления.

Методика препарирования апикальной части канала зуба
Рисунок 4. Небольшой файл (№ 10 или 15) выведен за рентгенографическую верхушку для поддержания проходимости отверстия. Обратите внимание, что кончик выходит за пределы апикального отверстия

Однако большое ретроспективное исследование выявило наличие апикальной проходимости как фактор, возможно, связанный с более высокими показателями эффективности. Более того, по крайней мере in vitro, микроорганизмы, по-видимому, не переносятся за пределы канала путём проверки проходимости. Небольшие файлы не являются непосредственно эффективными при очистке канала (см. рис. ниже), но достижение проходимости может быть полезно для повышения эффективности ирригации, электронного определения рабочей длины, минимизации риска потери длины, уменьшения ошибок формирования, таких как транспортация канала и уступы, лучшего сохранения анатомии апикального сужения и улучшения тактильного восприятия клиницистов во время обработки апикального участка.

Принципы очистки и формирования корневых каналов зубов
А. Файл № 15 в апикальной части канала. Обратите внимание, что размер недостаточен для препарирования стенок, В. Файл № 40 более точно касается стенок канала

В исследованиях, оценивающих неэффективность лечения, отмечено, наряду с другими факторами, присутствие бактерий вне корневого пространства и в некоторых случаях обнаружено, что бактерии существуют снаружи корня в виде бляшек или биоплёнок. In vitro было показано, что поддержание проходимости может быть связано с небольшим количеством раствора для ирригации, достигающего периодонта, но это, по-видимому, не увеличивало вероятность несчастных случаев с ирригацией в клинике.

Более того, в недавно опубликованном систематическом обзоре сделан вывод о том, что поддержание апикальной проходимости не вызывает послеоперационную боль в зубах с витальной или невитальной пульпой. По всем этим причинам преимущества поддержания апикальной проходимости, по-видимому, перевешивают возможные риски.

а) Оценка канала до лечения. Перед началом лечения каждый случай должен быть оценён по степени сложности. Американская эндодонтическая ассоциация разработала форму оценки сложности эндодонтического случая — действенный инструмент, помогающий практикующим врачам выявить сложности, которые не следует упускать из виду перед началом лечения корневых каналов. Для определения уровня сложности конкретного случая рассматриваются все три аспекта — пациент, диагностика и лечение, которые в течение 3 минут помогают как предугадать проблемы, которые могут возникнуть у клинициста во время лечения, так и определить, достаточно ли компетентен клиницист для их решения и насколько ему будет комфортно проводить лечение.

Определяются нормальная анатомия и анатомические вариации, а также вариации морфологии канала. Неправильные манипуляции в корневых каналах, имеющих анатомические особенности, приведут к процедурным неудачам, с которыми будет ещё труднее справиться. Корневой канал, который кажется прямым на рентгенограмме, может иметь несколько изгибов в трёх измерениях, которые не фиксируются с помощью двумерного снимка. Поэтому для правильной оценки может потребоваться более одной предоперационной рентгенограммы и получение данных конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), которые могут помочь определить наилучшую стратегию обработки наиболее анатомически сложных каналов.

В частности, чем длиннее корень, тем труднее его лечить; узкий изогнутый в апикальной трети корень подвержен перфорации; в многокорневых зубах узкая область в середине корня может привести к образованию ленточной перфорации по направлению к вогнутости корня. Определяются степень и место искривления. Каналы редко бывают прямыми, а изгибы в букколингвальном направлении обычно не видны на рентгенограмме. Резкие изгибы или расширения более сложны для обработки, чем непрерывная плавная кривая. Корни с S-образной или байонетной конфигурацией с трудом поддаются лечению. Внутриканальная минерализация также усложнит лечение. Такая минерализация обычно происходит в направлении от коронки к апексу, поэтому большой сужающийся канал может стать более цилиндрическим вследствие раздражения или с возрастом.

Наличие резорбции также осложнит лечение. При внутренней резорбции трудно провести инструменты через коронковую часть канала и резорбтивный дефект в апикальную часть. Кроме того, файлы не удаляют ткани, некротизированные фрагменты и бактерии из такого резорбтивного дефекта. Внешняя резорбция может перфорировать пространство канала и создавать проблемы с гемостазом и изоляцией. Реставрации могут затруднять доступ и обзор, а также изменять ориентацию коронки по отношению к корню.

- Читать "Методика очистки и изменения формы канала зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.4.2023

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.