Причины острой митральной регургитации (МР) разнообразны и представляют собой острые проявления болезненных процессов, которые могут в определенных обстоятельствах вызвать хроническую митральную регургитацию (МР). Самыми важными причинами острой МР являются спонтанный разрыв сухожильных хорд, инфекционный эндокардит с разрушением створок клапана или разрывом сухожильных хорд, ишемическая дисфункция, разрыв папиллярной мышцы и неисправность протеза клапана.

При острой тяжелой митральной регургитации (МР) заметно снижается антеградный УО, немного уменьшается КСО и повышается КДО. Одно из основных гемодинамических различий между острой и хронической МР заключается в разной податливости ЯП. У пациентов с остро развившейся тяжелой МР обычно нормальные размеры ЛП и нормальная или сниженная податливость ЛП. Давление в ЛП повышается внезапно, что часто приводит к отеку легких, заметному подъему ЛСС и правожелудочковой недостаточности.

Поскольку у пациентов с острой тяжелой митральной регургитации (МР) отмечаются заметный подъем v-волны, снижение реверса градиента давления между ЛЖ и ЛП к концу систолы, шум может быть убывающим (тип декрещендо), а не голосистолическим, заканчиваясь задолго до аортального компонента II тона (А₂). Шум при острой МР, как правило, имеет более низкую тональность и мягче, чем шум при хронической МР. Часто обнаруживается левосторонний IV тон (S₄).

ЛГ, которая обычно отмечается у пациентов с острой МР, может приводить к увеличению интенсивности легочного компонента II тона (Р₂), а также шумов ПР и ТР, которые могут возникать наряду с проявлением правостороннего IV тона (S₄). У пациентов с тяжелой острой МР v-волна на кривой пульсового давления в ЛА, отражающая позднее повышение систолического давления, изредка может быть показателем преждевременного закрытия ПК помимо раннего легочного компонента II тона (Р₂) и парадоксального расщепления II тона (S₂).

Острая митральная регургитация (МР), даже тяжелая, часто не приводит к увеличению размеров всего сердца, что видно на рентгенограмме грудной клетки, а может вызвать только незначительное увеличение ЛП, несмотря на выраженное повышение давления в нем. Кроме того, при ЭхоКГ можно увидеть небольшое увеличение диаметра либо ЛП, либо ЛЖ и заметно увеличенное систолическое движение ЛЖ. Характерными признаками при ДЭхоКГ являются выраженная струя (поток) МР и повышение легочного САД.

При острой тяжелой МР, вторичной по отношению к ОИМ, могут развиться отек легких, гипотензия и выраженный кардиогенный шок. Важно определить причину МР, которой могут быть разрыв папиллярных мышц, дилатация кольца МК вследствие выраженной дилатации ЛЖ и смещение папиллярной мышцы с прикрепленной створкой.

а) Консервативное лечение острой митральной регургитации (МР). При лечении пациентов с острой МР особенно важно снизить постнагрузку. Внутривенное введение нитропруссида может стать спасительным для пациентов с острой МР, обусловленной разрывом головки папиллярных мышц, который происходит при ОИМ. Это поможет стабилизировать состояние пациента и затем выполнить коронарную артериографию и хирургическое вмешательство. Пациентам с острой МР и гипотензией вместе с нитропруссидом следует ввести инотропный препарат, например добутамин.

Может понадобиться внутриартальная баллонная контрпульсация, чтобы стабилизировать состояние пациента, пока проводят мероприятия по подготовке к операции.

б) Хирургическое лечение острой митральной регургитации (МР). Пациентам с острой левожелудочковой недостаточностью, вызванной острой МР, может понадобиться неотложное хирургическое лечение. Неотложное вмешательство ассоциируется с более высокой смертностью, чем плановое при хронической МР. Однако если пациента с острой тяжелой МР и СН не лечить «агрессивно», фатальный исход почти всегда неизбежен.

При остром разрыве папиллярной мышцы нужно неотложное хирургическое вмешательство по восстановлению или протезированию МК. Лечение пациентов с дисфункцией папиллярной мышцы начинают со стабилизации гемодинамики (обычно с помощью внутриаортального баллонного насоса), а хирургическое лечение рассматривают для пациентов без улучшения после начальной «агрессивной» консервативной терапии. Если пациентов с МР удается стабилизировать с помощью консервативного лечения, желательно отложить операцию на 4-6 нед после инфаркта. В течение этого периода может быть полезным лечение вазодилататорами.

Однако если развивается полиорганная недостаточность (почечная и/или легочная), консервативное лечение не следует затягивать.

Операционная летальность выше у пациентов с острой МР и рефрактерной СН (IV ФК NYHA), у лиц с дисфункцией искусственного клапана и у больных активным инфекционным эндокардитом нативного либо искусственного клапана. Несмотря на более высокий хирургический риск, установлена эффективность ранней операции у пациентов с инфекционным эндокардитом, осложненным неконтролируемой консервативно ХСН и/или рецидивирующими эмболиями.

- Читать "Пролапс митрального клапана (ПМК) - причины, механизмы развития, классификация"

1. Митральная регургитация - причины и механизмы развития
2. Кровоток при митральной регургитации и изменения сердца
3. Симптомы и клиника митральной регургитации
4. Тоны и шумы сердца при аускультации митральной регургитации
5. Методы обследования при митральной регургитации
6. Течение и прогноз митральной регургитации
7. Лечение митральной регургитации без операции лекарствами
8. Операции при митральной регургитации и их прогноз
9. Восстановление и протезирование митрального клапана при митральной регургитации
10. Эффективность операций при митральной регургитации
11. Острая митральная регургитация - причины, диагностика и лечение